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佳例生辉第十一期：如何在老年患者，特别是病程较长且合并多种并发症、依从性差、血糖控制不佳的情况下，实现平稳降糖？
专家点评
本次乔丝丝医生分享了一例合并多种并发症，且病程较长的老年2型糖尿病（T2DM）患者的病例，该患者患T2DM长达12年，并发糖尿病肾病、视网膜病变、周围动脉病变及神经病变等多种病症。由于长期血糖控制欠佳，且患者依从性较差，致使治疗方案的实施面临重重挑战。
在优化降糖方案时，经综合考量，乔丝丝医生选用德谷门冬双胰岛素进行治疗，并根据患者个体情况调整剂量。该胰岛素之所以成为治疗关键，在于其具备显著的降糖功效，能够有效提升患者依从性，且安全性较高。考虑到患者合并慢性肾病、胰岛功能较差等特殊状况，起始剂量设定为每日2次（BID）注射，每次18iu。在持续随访过程中，患者血糖得到良好控制，且未出现低血糖现象。除药物治疗外，生活方式干预在糖尿病管理中同样占据重要地位。医护人员对患者开展健康教育，着重强调饮食调节、控制体重以及规律运动的重要性。经过一系列综合治疗措施，患者血糖得以稳定在较为理想的范围，依从性显著提高，相关症状也得到有效缓解。
总之，乔丝丝医生分享的这一病例充分凸显了对老年糖尿病患者实施综合管理的重要意义。尤其是面对患者存在多种并发症、病程漫长、治疗依从性差等棘手情况时，制定个性化的治疗方案，提高患者的治疗依从性，是取得良好治疗效果的核心要点。
案例资料
患者，男，73岁
主诉：多饮、血糖升高12年，控制欠佳10天。
现病史：12年前, 患者无明显诱因出现多饮、多尿、消瘦，体重下降4kg，无明显多食易饥，无怕热、多汗、头昏头痛，当地医院测血糖升高（具体不详），诊断“2型糖尿病”，予以口服二甲双胍、格列齐特缓释片等治疗。入院前3年，患者因血糖控制欠佳于当地医院调整为30/70混合重组人胰岛素注射液早22iu，晚22iu，二甲双胍缓释片0.5g BID控制血糖，平素血糖控制可，无视物模糊、四肢麻木、夜尿增多、下肢水肿等。入院前10天，患者自测血糖空腹10.2mmol/L，餐后2小时血糖（2hPPG）15.8mmol/L，患者为进一步诊治，遂于我院门诊就诊，门诊以“2型糖尿病伴血糖控制不佳”收入我科。患者精神睡眠食欲欠佳，大便正常，小便量多，体重无明显增加。
既往史：10+年前因胆囊结石行胆囊切除术。无胰腺炎、激素使用史。否认高血压病史。
个人史：吸烟10+年，2支/天，无饮酒史。
婚育史：24岁结婚，育有1子，体健。
家族史：无糖尿病家族史，否认家族中有其他遗传及传染病病史。
体格检查：
实验室检查：
注：ALT：丙氨酸氨基转移酶；AST：天冬氨酸氨基转移酶；UACR：尿白蛋白/肌酐比值；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-c：低密度脂蛋白胆固醇；FPG：空腹血糖；HbA1c：糖化血红蛋白
影像学检查：胸片、心电图未见异常；腹部B超：脂肪肝；颈动脉及下肢动静脉彩超：可见粥样硬化斑块；踝臂指数（ABI）：双侧ABI值正常；眼底照相：双侧眼底可见软性渗出；肌电图： 双下肢所检神经传达速度减慢。
诊断：
1.2型糖尿病肾脏病变（G3bA2期）
2.2型糖尿病性视网膜病变（Ⅲ期）
3.2型糖尿病性周围动脉病变
4.2型糖尿病性周围神经病变
5.脂肪肝
6.脂代谢紊乱
7.肝功能不全（轻度）
治疗方案:
其他综合治疗：控制体重；适当运动；合理膳食；戒烟限酒
医生分享
Q1：面对这类合并多种并发症且病程较长、血糖控制不佳的患者，您是如何制定降糖方案的？
乔丝丝教授：
血糖控制对于此类患者至关重要。有效的血糖管理不仅能减缓糖尿病相关并发症的进展，还能显著改善患者的生活质量，减轻疾病负担。因此，制定个性化的降糖方案是治疗的核心目标。考虑到该患者长期存在血糖控制不佳，且曾使用预混胰岛素治疗效果欠佳，并且患者希望避免增加口服降糖药物及注射次数，我们需要特别注意药物的选择。
对于该患者，预混胰岛素或预混胰岛素类似物可能并不适合，尤其是在病程较长、胰岛功能受损且进餐不规律的老年患者中，使用此类药物可能会增加低血糖的风险[1]。相比之下，德谷门冬双胰岛素（每日注射1-2次）是一种理想的选择。研究表明，德谷门冬双胰岛素在老年患者中的药代动力学、疗效和安全性与非老年患者相似，且其较少的注射次数有助于提高患者的依从性[1]。此外，德谷门冬双胰岛素与多次胰岛素注射的疗效相当，且具有较低的低血糖风险，适合此类合并症多、治疗需求个性化的患者。
除了药物治疗外，生活方式干预依然是T2DM管理的基础。患者需要接受健康教育，重点调整饮食习惯，控制体重，戒烟并养成规律运动的生活方式。这些非药物治疗措施将进一步优化血糖控制，减轻疾病负担，从而改善患者的长期预后。
Q2：在优化降糖方案时，您选择了德谷门冬双胰岛素治疗，是出于何种考虑？
乔丝丝教授：
在为该患者优化降糖方案时，选择德谷门冬双胰岛素治疗是基于以下几点考虑：
显著的血糖控制效果：该患者在使用预混胰岛素治疗时，血糖控制未达标。《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]指出，若使用预混胰岛素治疗并充分调整剂量后，血糖仍未达标的患者，可考虑转换为德谷门冬双胰岛素。这一治疗方案的降糖效果显著。一项前瞻性、非干预性、开放标签研究显示，患者在起始或转换为德谷门冬双胰岛素治疗后，HbA1c显著降低，从基线的8.95%降至7.69%，降幅为1.27%，证明了其优异的降糖效果[3]。
提升患者依从性：以患者为中心的血糖管理理念强调方案的依从性[4]，尤其是对于依从性较差的患者。该患者此前在使用预混胰岛素时，依从性不佳。德谷门冬双胰岛素作为一种无色透明液体，使用前无需摇匀，且可以灵活调整给药时间，患者可以根据主餐时间进行注射，极大提升了使用便捷性。这种简便的使用方式有助于提高患者的依从性，从而改善血糖控制。
良好的安全性：德谷门冬双胰岛素是唯一的一种双胰岛素类似物，能够同时提供基础胰岛素和餐时胰岛素，帮助实现平稳的血糖控制。与预混胰岛素相比，德谷门冬双胰岛素能够减少“肩效应”，更好地模拟生理胰岛素的分泌模式，显著降低低血糖的发生风险[2]。此外，德谷门冬双胰岛素适用于肝、肾功能不全及老年T2DM患者，且不需要调整剂量。因此，它在特殊人群中的安全性较好，特别是在合并慢性肾病的患者中，使用该药物能够避免增加肾脏负担，并延缓糖尿病肾病的进展[2]。因此，针对该患者的具体病情，德谷门冬双胰岛素无疑是一个理想的选择。
综上所述，德谷门冬双胰岛素不仅在血糖控制效果、依从性提升以及安全性方面具有优势，更符合该患者的特殊需求，是优化其降糖方案的最佳选择。
Q3：本例患者德谷门冬双胰岛素可以QD或BID给药，该患者为何选择BID注射？剂量是如何计算的？
乔丝丝教授：
该患者此前使用的是精蛋白人胰岛素混合注射液（30R），每天早晚各注射22iu。根据《德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见》[2]，在综合考虑患者的个体情况后，对于部分患者（特别是低血糖风险较高的患者），德谷门冬的起始剂量可以比之前使用的预混胰岛素剂量降低10-20%。因此，考虑到该患者的病情，起始剂量调整为德谷门冬双胰岛素BID注射，每次18iu，较之前的剂量降低了约18%。
选择BID注射的原因是：由于该患者具有较长的糖尿病病史和一定的胰岛功能损害，BID注射能更好地模拟生理性胰岛素分泌模式，帮助控制FPG和PPG。与每日1次注射相比，BID注射可以提供更稳定的血糖控制，减少餐后高血糖的波动，尤其是在胰岛素敏感性较差的老年患者中，这样的给药方式能够更好地平稳血糖。
在随访的6个月期间，该患者未发生低血糖，且依从性良好。血糖监测数据显示，患者的FPG维持在5.6-7.3mmol/L之间，PPG维持在6.5-8.2mmol/L之间，血糖控制表现良好，显示该治疗方案有效且安全。
专家简介
乔丝丝
夹江县人民医院老年病/内分泌科副主任
主治医师
长期从事内分泌专业临床工作及科室教学，发表内分泌学相关论文2篇
专家简介
周英
夹江县人民医院内分泌代谢科
内分泌专业副主任医师
夹江县人民医院医务部副主任
夹江县人民医院医共体办公室主任
夹江县人民医院红十字会常务理事
乐山市健康教育科普专家
健康管理师
乐山市内分泌专委会委员
中国共产党乐山市第八次代表大会代表
主要从事糖尿病、肥胖、高尿酸血症/痛风、甲状腺疾病等内分泌代谢性疾病的临床诊疗工作以及医务行政管理工作
参考文献：
[1]国家老年医学中心,中华医学会老年医学分会,中国老年保健协会糖尿病专业委员会. 中国老年糖尿病诊疗指南（2024 版）[J]. 中华糖尿病杂志,2024,16(02)：147-189.
[2]朱大龙,赵维纲,匡洪宇,等. 德谷门冬双胰岛素临床应用专家指导意见[J]. 中华糖尿病杂志,2021,13(07)：695-701.
[3]Guo L, et al. 2024 84th ADA Annual Meeting. 19-PUB.
[4]Hsu HC, Lee YJ, Wang RH. [Decision Cycle for Patient-Centered Glycemic Management in Type 2 Diabetes]. Hu Li Za Zhi. 2019 Dec;66(6):5-12. Chinese.
“此文仅用于向医疗卫生专业人士提供科学信息，不代表平台立场”
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