“精神病抗辩”指辩方以被告人患不负或减轻刑事责任的精神疾病为抗辩理由，涵盖与精神病抗辩相关的精神病司法鉴定、强制医疗程序等程序或制度。精神医学中，“精神障碍”与“精神疾病”虽可通用，但有不同，“精神障碍”侧重描述临床表现、关注病人心理性，“精神疾病”侧重病症概括、注重生物性，且“精神障碍”范围更广、使用更多。学理上，精神障碍分重型（性）与轻型（性），前者即“精神病”或“精神病性障碍”。刑事法学界对“精神病”等概念使用混乱，造成交叉、混同，理解上主要有“狭义说”与“广义说”。“狭义说”认为仅指精神医学上的精神病性障碍，“广义说”则认为指精神医学上的精神障碍。

我国不负刑事责任“精神病人”的认定标准，主要规定在《刑法》第十八条第一款。此类“精神病人”需同时满足经法定程序确认为医学上的“精神病人”与‬因患精神疾病而不能辨认或控制自身行为并造成危害结果。由此可见，我国对不负刑事责任的“精神病人”认定采用混合主义标准。不过，针对条款中“精神病人”的理解，学界存在三种主要观点：一是仅指临床上被诊断为精神病性障碍（或称重型精神障碍）者；二是认为应是在临床上被诊断为精神障碍的人，排除醉酒或吸毒等非精神障碍者；三是认为既包括临床诊断的精神障碍者，也包括非精神障碍但在犯罪时丧失控制或辨认能力者。

关于不负刑事责任的“精神病人”判定标准，主要有生物学、心理学及混合主义三种。生物学标准排除了其他干扰因素，结果客观，但判断范围过宽；理论上，心理学标准更契合法学规律，然而人的心理状态难以精准判定，现代手段尚无法“直窥人心”，故常需借助生物学标准辅助判断。鉴于单一标准的不足，如今各国各地区多采用混合主义标准，它兼具生物学标准的客观性与心理学标准的法学性。按照此标准，行为人需在临床上被诊断为“精神病人”（生物学要件），且因精神疾病在犯罪时丧失控制或辨认能力（心理学要件），方可认定为不负刑事责任的“精神病人”。

精神病鉴定在实践中缺乏客观成熟科学标准，依赖的三个诊断系统标准有别，且“辨认能力”“控制能力”作为法学概念缺乏判断标准，鉴定人员学术观点不同、对混合主义标准倾向不同，都易致结果差异。诊断方法受质疑，多以问答为主，依据回答及外在表现判断心理状态，科学性存疑。鉴定人员水平有限，受知识、技能、经验及工作年限等制约，部分不注重实地调查，影响公正性。从启动权看，在我国刑事案件中，当事人无权启动精神病司法鉴定，仅享有补充和重新鉴定申请权，对被告人不公平。多次、重复鉴定现象普遍，易致前后鉴定意见不一，无论结论是否相同，都难以令人信服或造成司法资源浪费。

精神病证明在法庭审理中证明责任分配不合理，精神病抗辩中，辩方本应承担被告人患精神疾病的证明责任，但我国刑事诉讼构造下，控方实际垄断了该证明责任，对辩方不公，既不符证明责任理论，也有违控辩平等理念。证明标准模糊，我国刑事诉讼以排除合理怀疑为标准，被告人患精神疾病属罪轻或无罪证据，辩方只需拉低法官内心确信至排除合理怀疑以下即可，但实践中法官常忽视辩方合理质疑。法官“迷信”鉴定意见，判决结果常与鉴定意见一致，忽视其他能证明被告人患精神疾病的证据。强制医疗措施适用也不理想，存在对法律条款理解差异、未规定期限、对部分精神病人刑罚执行无差别等问题。

完善‬我国精神病抗辩制度需‬多措并举‬。在概念范畴上，宜采广义界定“精神病”，并以“精神障碍”取代，统一医学与法学用语，尊重犯罪人。鉴定程序方面，要培养复合型鉴定人才，打破司法机关对鉴定启动权的垄断，赋予特定诉讼参与人相应权利并严格限制司法机关启动，完善鉴定人出庭制度。审理模式上，可借鉴两段式审理，明确分阶段证明责任分配与二元证明标准，理清法官与鉴定人角色定位。落实强制医疗措施，对不负刑事责任的精神病犯罪人，符合条件应强制医疗，明确期限，对需负刑事责任者予以治疗性关押，治疗费用按一定原则支付，以实现公平正义与人权保障。