术前访视，经常会碰到这样的问题，患者发生脑卒中后多久才能手术。毋庸置疑，有卒中病史的患者由于之前的风险因素一直存在，围手术期发生术中卒中的风险本身就很高。而卒中后但多久才能手术，JAMA与JAMA surgery两篇大型观察性研究，似乎给了我们答案。

发表于jama杂志2014年丹麦的一项列研究，共纳入2005-2011年期间481183例成人，择期行非心脏手术中，其中共有7137例之前发生过卒中。手术前3个月内发生过卒中的患者与从未发生过卒中的患者相比，在非心脏手术后30天内发生缺血性术后卒中的调整OR为67.6(95% CI 52.3-87.4)。这个OR是非常高的，也就是提醒我们，在卒中发生3个月内，除非必要，是绝对不能手术的。当患者在非心脏手术前3-6个月之间发生卒中时，OR为24.0(15.0-38.4)；当患者在非心脏手术前6个月至12个月之间发生卒中时，OR为10.4(6.2-17.4)。对于在非心脏手术之前9个月或更久发生卒中的患者，术后卒中的风险增加趋于稳定。

2022年JAMA surgery发表的2011年至2018年间584万多例年龄>65岁患者行择期非心脏手术脑卒中的数据，也证实术中卒中的风险随先前卒中发生时间变化，但随时间长短，其增量风险较低：在手术前30天内曾发生卒中的患者术中卒中风险是无先前卒中患者的8倍；此外，当先前卒中发生在90天之前时，与先前卒中相关的风险趋于稳定，这表明推迟择期手术至先前卒中后6-9个月可能过于保守。对于不同风险手术类型，其发生卒中，死亡等风险也不尽相同。

对于两组研究的不同，一个解释可能是近十年来对围手术期血流动力学的管理更加严格，还有就是可能更多的围手术期很多管理，比如他丁类药物应用，β阻断剂的重新认识，术后早期使用抗凝抗血小板药物等有关。感兴趣的可以下载这两篇文献学习。

不管怎么说，在处理具体的既往卒中史患者时，将择期手术推迟至先前卒中后3个月、6个月或9个月以上的任何决策，都应权衡推迟计划手术所带来的伤害和脑卒中再发的风险，毕竟超过20%发生围手术期卒中患者，在手术后30天内死亡，即使未死亡，也有超过50%存在严重残疾。而在未患围手术期卒中的非心脏手术患者中，这一比例不到2%。

下图是根据多个回顾性，观察性以及RCT研究得出的脑卒中患者以及围手术期脑卒中高危患者处理流程图：一般认为3-6 month内不实施择期手术，如限期手术，应控制相关风险。如急诊手术，需采用抗凝等措施，并权衡出凝血等利弊关系，并做好围手术期血流动力学监测等。