这个案例中还有一个值得思考的地方……

来源 | 医脉通

作者 | 庞建岗 王玉伟

01

春忙症现

开春之后，年过七旬的张大妈又忙碌起来，野菜、槐花、榆钱，是大自然的馈赠，也是张大妈的最爱。虽然集市上的卖价不贵，但张大妈觉得“菜市买来终觉浅，绝知此事要躬行”。

按照以往，张大妈眼不花、耳不聋，更没有高血压、糖尿病、高血脂，更拼得早出晚归，回来后还得坐着小板凳整理“收成”，一忙就是一整天。

但今时不同往日，张大妈觉得自己身体状况不如以前了：每当活动量增加，她就略感心慌、气短、乏力，休息后症状缓解。

难道是自己上岁数了？那就少干一点吧。

就这样拖了将近一个月，直到春天的味道渐行渐远，症状突然加重。

那天，张大妈依旧是忙碌归来，看着自己的劳动结果，放松着自己疲惫的双腿，却突然感觉一阵心慌并晕厥过去。大约过了1分钟，张大妈就自行恢复意识，晕厥过程中无肢体抽搐、角弓反张、双眼凝视，无大小便失禁，苏醒后有大汗淋漓，无胸闷、胸痛、恶心、呕吐。

张大妈的这番表现，着实吓坏了旁边的老伴，他连忙给子女打电话，把张大妈就近送诊。

02

基层寻因

由于张大妈的坚持、家人的急迫等诸多原因，张大妈初诊的医院是附近的卫生院。

虽然晕厥可以迅速恢复、很少有遗症，但对基层医生而言，晕厥查因绝对不是一件轻松的事情。

就晕厥的原因而言，涵盖血管舒缩障碍、心源性晕厥、脑源性晕厥、血液成分异常等，另有大量的不明原因性晕厥。

当开展晕厥查因时，就如同大海捞针、难以捕捉关键指标，比如直立倾斜试验可用于诊断“血管迷走性晕厥”，对“心源性晕厥”就不敏感；动态心电图能发现心律失常，但晕厥发作时间短暂且不可预测，很多患者住院后不再发作，家庭监测又难以普及；你想全面检查，那高额的花费……

张大妈的运气不错，这家卫生院能做动态心电图，而且“一发入魂”地找到了晕厥的原因——窦性停搏，且长RR间歇出现时患者有显著头晕、近乎晕厥的症状（图1、2）。

图1 动态心电图见窦性停搏

图2 动态心电图见窦性停搏

医生在上级医院进修时认识了心内科医生王乂，他判断张大妈具有永久起搏器植入的适应症，恰好当天又是王乂科室的手术日，张大妈就被立即转诊、准备下午手术。

03

疑云再起

心内科的周转非常快，很多患者上午入院检查、下午手术，第二天就能出院。这使得很多患者在术前谈话时检查结果还没出全，只能事急从权，先谈话、预约手术，术前再回顾患者检查结果决定是否进行手术。

张大妈就属于这种情况，她在卫生院已经查过血常规、生化，结果都没啥问题，王乂就查漏补缺安排了诸如心标、D-二聚体、心脏超声等项目。

术前，王乂浏览张大妈的检查结果后，决定更换手术方式！

检查结果如下：

➤心标三项：肌钙蛋白T 51ng/L（参考范围0-14ng/L），肌红蛋白、肌酸激酶同工酶正常；

➤D-二聚体：9.91ug/ml（参考范围0-2ug/ml）；

➤NT-proBNP：1068.3 pg/ml（参考范围0-900pg/ml）；

➤心脏超声：二尖瓣、三尖瓣少量返流，肺动脉中度高压（62mmHg）；

➤心电图：窦性心动过缓，I、aVL、V1-V6导联T波倒置（图3）。

图3 心电图检查结果

D-二聚体升高、肺动脉中度高压、心电图广泛T波倒置，你想到了什么？

王乂决定暂缓手术，再去询问病史，张大妈说在前一个月，确实有长时间蹲踞，在劳累时也会出现心慌、气短、乏力症状。

王乂怀疑张大妈存在“急性肺栓塞”，故决定先经股静脉植入临时起搏器，待进一步检查后再决定是否植入永久起搏器。

04

栓影浮现

在临时起搏器植入后，张大妈就进行了CTPA检查，见“右肺动脉主干及双肺动脉分支管腔内见多发中心性低密度充盈缺损；所示双下肺后部见片状高密度影，左侧著；侧胸腔见少量液性密度，左侧著；双肺坠积并双下肺膨胀不全；双侧胸腔少量积液”。

王乂给予诊断：双肺动脉多发栓塞，双肺坠积并双下肺膨胀不全，双侧胸腔少量积液（图4-6）。

图4 CTPA结果

图5 CTPA结果

图6 CTPA结果

为明确肺栓塞的栓子来源，经下肢血管超声检查见“左侧小腿肌间静脉扩张，宽约0.6cm，内见低团声充填”，诊断“左小腿肌间静脉血栓形成”。至于血栓形成的原因，是否与张大妈开春后的野外劳作相关？王乂认为可能，家属认为一定，但张大妈坚决否认。

至此，肺栓塞已经确诊，抗凝治疗期间3天复查D-二聚体降低至4.59ug/ml，在拔除临时起搏器后，张大妈未再出现窦性停搏及头晕、晕厥症状。

她在心内科共住院治疗14天并出院继续口服利伐沙班抗凝，未行永久起搏器植入，在其后随访的时间里，也未出现头晕及晕厥。

05

机制探析

诊治到此结束，但这个案例中还有一个值得思考的地方。

晕厥，是肺栓塞的临床表现之一，当肺血管阻塞在50%以上时可出现晕厥，晕厥与严重呼吸困难、发绀提示致命性主干肺栓塞，此部分患者常无胸痛症状。那么，肺栓塞患者晕厥的机制是什么？

急性大面积、次大面积阻塞，可导致右心系统血液通过肺循环进入左心急剧减少，心排血量减少，出现体循环低血压、脑供血不足，从而出现晕厥。

但是，张大妈在出现晕厥的同时还有窦性停搏，显然与上述机制不完全相符，可见肺栓塞患者出现晕厥的机制并不简单。

进一步探讨肺栓塞导致缓慢性心律失常的原因：肺栓塞导致肺动脉高压和右心室后负荷增加，引起右心房、右心室扩张，扩张的心脏可能牵拉窦房结或房室结区域，干扰其正常活动。此外，肺栓塞可触发副交感神经的高驱动力，降低交感神经张力，表现为心动过缓、低血压甚至心脏停搏。

这提示，在治疗肺栓塞时有可能需要放置临时起搏器，在肺栓治疗后进一步评估否需要长期起搏器。

肺栓塞不但临床表现多样，心电图变化也多种多样，还有误诊为冠心病的案例，需要我们多维度鉴别诊断。同时，也提醒各位朋友，避免久坐、久蹲，保持健康生活，如有症状请及时就诊。

参考文献：

[1] 陈灏珠, 何梅先, 魏盟, 等. 实用心脏病学（第五版）[M]. 上海科学技术出版社, 2016.

[2] Zipes DP, Libby P, Bonow RO, et al. Braunwald心脏病学：心血管内科学教科书[M]. 人民卫生出版社, 2021.

[3] 钱少环, 李妙男, 姚卓亚, 等. 胸痛合并二度II型房室传导阻滞的肺栓塞1例[DB/OL]. 中国临床案例成果数据库, 2024(2024-07-25).

责编｜Zelda Atai

封面图来源｜视觉中国

再敲警钟！车祸患者住院期间自行离院2小时后家中猝死，医方被判担责20%丨医眼看法

14部门联合发文，2025年医药反腐重磅文件发布！

医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。