重症感染撞上肝损伤：抗菌药再用错，可能“雪上加霜”！|免疫性疾病|抗菌药|治疗|肝功能|肝损伤|肝病|重症感染

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优化抗菌药物选择与剂量调整，确保感染控制与用药安全。

整理：秦路

审核专家：毛日成教授

引言：

肝脏作为药物代谢的核心器官，其功能障碍会显著改变抗菌药物的药代动力学与药效学特征，直接影响药物疗效与安全性。重症感染合并肝功能损害患者的临床治疗面临双重挑战，既要有效控制感染，又要规避药物性肝损伤风险。因此，优化抗菌药物的选择和剂量调整，成为此类患者的治疗关键。

在2025年5月23日举行的第十八届全国肝脏疾病临床学术大会暨世界华人医师协会肝脏病学专业委员会第二届年会上，来自复旦大学附属华山医院的毛日成教授就“重症感染基于肝损害情况下的抗菌药物合理选择”进行了精彩的演讲，为临床安全有效用药提供参考。

Part1

临床诊疗困境典型案例

毛日成教授通过一例慢加急性肝衰竭（ACLF）合并肺部感染的病例，揭示肝功能损害下抗菌药物选择的临床困境。该患者因激素退黄治疗后继发肺部感染，痰真菌检测提示：白色念珠菌为主，合并少量耶氏肺孢子菌。该病例凸显三大用药难题——白色念珠菌感染选用氟康唑还是卡泊芬净？剂量如何调整？针对耶氏肺孢子菌，应联合复方磺胺甲噁唑（SMZ），剂量调整原则？若继发曲霉感染，如何在伏立康唑、两性霉素B、泊沙康唑之间权衡选择？由此可见，重症感染基于肝损害情况下的抗菌药物合理选择仍是临床棘手的问题。

Part2

重症感染合并肝功能损害患者的抗菌药物

目前的指南推荐有哪些呢？针对重症感染合并肝损伤患者，国内权威指南为抗菌药物合理使用提供了重要依据，临床实践中需结合药物代谢特性和肝功能损伤程度进行个体化选择。

《抗菌药物临床应用指导原则》[1]针对肝功能减退患者提出四类抗菌药物应用策略：

第一类为按治疗量使用的药物，主要包括青霉素G、头孢唑啉、头孢他啶、万古霉素、阿米卡星、利奈唑胺等；
第二类需在严重肝病时减量慎用，如哌拉西林、头孢曲松、替加环素（引起凝血时间延长）、伏立康唑、卡泊芬净等；
第三类在普通肝病时即需减量并监测肝功能，包括红霉素、克林霉素及培氟沙星；
第四类为肝病禁用药物，涵盖具有显著肝毒性的红霉素酯化物、四环素、两性霉素B、磺胺类及利福平等。

此外，《抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识》[2]中推荐根据Child-Pugh分级细化抗菌药物剂量调整（表1）。例如：

克拉霉素剂量调整取决于肾功能，已有黄疸或肝损害史者禁用；

对于轻度肝功能损伤患者，替加环素、利奈唑胺、甲硝唑、泊沙康唑等药物无需调整；而伏立康唑的负荷量不变，但维持剂量需减半；艾沙康唑则降低维持剂量50%；

对于中度肝功能损伤患者，卡泊芬净的负荷量为70mg，维持剂量35mg/d；

对于重度肝功能损伤患者，替加环素需首剂100mg后25mg/12h，甲硝唑剂量需减半，利奈唑胺、伏立康唑、艾沙康唑和卡泊芬净等无明确数据，需密切观察。

表1 常见抗菌药物剂量调整

Part3

终末期肝病（ESLD）患者如何进行抗菌药物管理？

ESLD是肝脏慢性损害的晚期阶段，特征为肝功能严重受损且失代偿，患者常出现肝脏代谢能力下降、血浆蛋白减少、腹水、胃肠道淤血、水肿等症状，这些生理变化可能导致药物蓄积、药物蛋白结合率下降、游离药物浓度升高等现象，进一步影响药物的疗效和安全性。基于ESLD患者特殊的病理生理状态，抗菌药物合理使用至关重要。

而抗菌药物在ESLD患者中的使用根据药物的排泄途径又可分为四大类（图1）：

图1 抗菌药物在ESLD中的应用

此外，针对ESLD患者不同部位感染的特点，《终末期肝病合并感染诊治专家共识》[3]系统制定了相应的治疗方案。毛日成教授重点解析了以下临床常见感染类型的药物选择策略：

自发性腹膜炎是终末期肝病常见感染类型，目前一线治疗包括头孢噻肟、头孢曲松或阿莫西林克拉维酸，其他可选方案包括适用于无并发症自发性腹膜炎的环丙沙星或氧氟沙星，产ESBL肠杆菌感染选美罗培南；

尿道感染的一线治疗为头孢噻肟、头孢曲松或阿莫西林克拉维酸（适用于脓毒血症患者）以及环丙沙星或复方新诺明（适用于无并发症感染），在产ESBL肠杆菌感染高发区推荐呋喃妥因（适用于无并发症感染）或碳青霉烯类（适用于院内感染或脓毒血症患者）；

对于肺炎及软组织感染治疗，社区获得性肺炎可用头孢曲松/阿莫西林克拉维酸联合大环内酯类/左氧氟沙星，院内肺炎选用美罗培南/头孢他啶+环丙沙星，MRSA高风险患者需加用万古霉素或利奈唑胺静滴；社区软组织感染用阿莫西林克拉维酸/头孢曲松+氯唑西林，院内感染选美罗培南/头孢他啶联合糖肽类。

Part4

肝病合并侵袭性真菌/结核感染的抗菌药物选择

肝损伤患者合并特殊病原体感染时，抗菌药物选择需兼顾疗效与安全性。毛日成教授结合最新专家共识，进一步解析了特殊病原体感染的治疗策略。

《重症肝病合并侵袭性真菌感染诊治专家共识》[4]指出：

对于侵袭性念珠菌病，首选卡泊芬净；
对于侵袭性曲霉病，首选伏立康唑，并维持小剂量；若患者出现严重肝损伤，可选择泊沙康唑，因为其对肝脏影响较小；
对于肺孢子菌肺炎，首选小剂量SMZ，并进行密切监测。

值得一提的是，SMZ针剂副作用较小，但价格较贵。毛霉菌病则可联合使用两性霉素B。

而对于肝病合并结核感染，异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、对氨基水杨酸、丙硫异烟胺和乙硫异烟胺等药物具有较大的肝毒性，乙胺丁醇、阿米卡星及其他氨基糖苷类药物、左氧氟沙星和莫西沙星及环丝氨酸为非肝毒性药物。因此，在抗结核一线用药中，异烟肼需酌情减量，严重肝病者禁用吡嗪酰胺，且利福平需避免。而新型药物如环丝氨酸、乙硫异烟胺、贝达喹啉及德拉马尼则相对较为安全，但仍需定期监测肝功能。

小结

毛日成教授最后强调，重症感染合并肝损伤的抗菌治疗需要把握四个核心原则：积极治疗原发病，改善肝脏功能；强调支持治疗、抗炎保肝治疗；早诊断、早治疗；合理使用抗感染药物，进行药物浓度监测。

通过多学科协作诊疗模式，在控制感染与保护肝脏功能之间取得最佳平衡，方能切实提高此类危重患者的救治成功率。

专家简介

毛日成教授