导读

小细胞肺癌（SCLC）恶性程度高、侵袭性强，既往传统治疗效果欠佳，传统化疗时代ES-SCLC患者中位总生存期（OS）不足1年，5年OS率低于2%[1]。随着以阿替利珠单抗为代表的免疫检查点抑制剂联合化疗方案在ES-SCLC治疗中取得突破，该类患者治疗选择及策略愈发丰富，加之SCLC恶性程度高、极易转移和耐药，制定个性化、多学科、综合治疗方案可有效提高 SCLC 患者的生存。在此背景下，多学科团队（MDT）综合诊疗成为提高ES-SCLC患者整体生存的关键，并有助于改善患者生存质量。本文将分享一例ES-SCLC患者在MDT模式下接受阿替利珠单抗联合化疗方案实现33个月的一线无进展生存期（PFS）且无病生存期（DFS）达46+个月的病例，并探讨ES-SCLC患者如何在多学科诊疗及全程管理下最大化免疫治疗获益。

筑牢根基

阿替利珠单抗经MDT最大化患者生存获益

SCLC的治疗以多学科综合治疗为主，在MDT实施过程中不同学科专家共同分析患者具体情况，并对患者的一般状况、疾病的诊断、分期、发展趋势和预后做出全面的评估。随后，需根据当前国内外的治疗指南和高级别的循证医学证据，结合目前可及的治疗手段和患者 的治疗意愿，制订个体化的整体治疗策略。在治疗过程中，MDT团队可根据治疗过程中患者体能状态的变化和治疗效果适时调整治疗方案，目的是最大化地延长患者的生存期、提高治愈率和改善生活质量。《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》表示，鉴于小细胞肺癌异质性、侵袭性强，诊治过程中更应重视MDT的作用，推荐有条件的单位尽可能进行SCLC的MDT，对患者进行全程管理[3]。

表1 小细胞肺癌的MDT模式[3]

2018年以来，随着IMpower133[2]等研究相继成功，ES-SCLC正式进入了免疫治疗时代，化疗联合免疫检查点抑制剂已成为ES-SCLC的一线治疗标准方案。2020年，阿替利珠单抗凭借IMpower133研究中取得的OS和PFS双主要终点阳性结果，其联合化疗一线治疗ES-SCLC适应症于中国成功获批上市，成为国内ES-SCLC一线治疗领域中首个获批的PD-L1单抗，成功突破多年以来ES-SCLC治疗瓶颈。IMpower133扩展研究IMbrella A结果显示，阿替利珠单抗联合化疗治疗的5年OS率达12%[4]，且6年OS率为11%[5]。阿替利珠单抗作为目前该领域中唯一*公布6年长生存数据的PD-L1单抗，为开展ES-SCLC多学科协作及综合治疗策略制定提供了有力选择，持续引领着ES-SCLC免疫治疗时代。

表2 IMpower133和IMbrella A合并分析的1~6年生存率数据汇总[4-5]

病例集萃

为ES-SCLC患者带来33个月PFS获益

患者为56岁女性，因“咳嗽伴胸闷、气短4月，加重10天”入院。患者咳嗽以干咳为主，伴活动后胸闷、气喘，症状进行性加重，伴有咳嗽时胸痛，外院就诊查胸部CT：左肺占位及纵隔肿大淋巴结，建议增强检查；心影增大，心包积液。为求进一步诊治，患者于2021-7-29收治入院。患者既往有“左膝半月板损伤”、“慢性胃炎”、颈椎手术史。查体发现，左锁骨上窝可触及肿大淋巴结，约1.5×1cm大小，质硬，活动度差；左肺呼吸音减低；左膝外展畸形。

实验室检查：

  • 血常规、凝血、尿常规、感染性疾病筛查、生化均正常。

  • 肿瘤指标：NSE 18.21ng/ml、cyFRA211 3.38ng/ml、CA 125 52U/ml

2021-7-31心脏彩超：主动脉瓣微量返流、三尖瓣少量返流、左室收缩功能 减低， 心包少量积液（LVEF 35 %）。

2021-7-31浅表淋巴结彩超：左锁骨上窝可探及淋巴结样低回声， 大小约15×12mm,腋窝及腹股沟未探及肿大淋巴结

2021-08-02胸腹盆增强 CT：左肺门肿块，考虑左肺中央型肺Ca伴阻塞性肺炎，建议支气管镜检查;纵隔淋巴结肿大，考虑转移可能; 右肺中叶少许炎症;左侧胸膜增厚;左侧胸腔少量积液:心包少量积液:肝囊肿: 盆腔CT增强扫描未见明显异常。

图 2021-8-2 胸部CT

2021-08-03 气管镜：左主支气管肺CA。

图 2021-8-3 气管镜

2021-08-04 全身骨现象：全身骨显像未见明显骨转移征象。四肢关节部位放射性增浓，考虑炎性病变，随访。

2021-08-05 颅脑平扫 + 增强 MRI：颅脑MRI平扫及增强扫描未见明显异常; 右侧上领窦、两侧筛窦及蝶窦炎症。

图 2021-8-5 颅脑增强MRI

2021-08-06 气管镜病理：纤支镜（左主支气管)疑小细胞癌，待免疫组化标记进一步诊断。免疫组化结果显示，CgA（+），CK5/6（-）, CK7（-）,Ki-67(约80%+), Napsin A（-），P40（-）,SYN（-）,TTF-1（+），CD56(+),LCA（-），CK（核旁点灶+）。补充诊断：小细胞肺癌。

图 2021-8-6病理诊断

拟诊断性胸腔穿刺，告知风险后患者拒绝；且心血管科会诊，心包积液量少，不宜穿刺，建议PET-CT检查，患者拒绝。为进一步明确患者诊断及临床分期，并制定相应的治疗方案，临床上遂开展MDT诊疗。

首次多学科会诊：

病理科：依据免疫组化结果，即CK(胞浆颗粒+)、SYN(+)、TTF-1(+)、CgA(+)、CD56(+)以及Ki-67(约80%+)，可明确该患者病理类型为小细胞肺癌。

影像科：根据患者胸部增强CT结果可见，病灶包绕肺动脉并阻塞左主支气管，同时纵隔、肺门淋巴结肿大，并伴随阻塞性肺炎、胸腔积液。考虑患者纵隔及两侧肺门淋巴结、纵隔胸膜受以及心包受累可能。

放疗科：依据《CSCO SCLC诊疗指南》中结合VALG 分期法和 TNM 分期法对SCLC进行分期的建议，患者肺部肿瘤直径＞7cm，为T4；对侧纵隔淋巴结转移，为N3；心脏彩超示心包少量积液，胸部增强CT示左侧少量胸腔积液且其余影像检查无明显异常，为Mx。诊断为广泛期小细胞肺癌，T4N3Mx。暂无根治性放疗指征，推荐系统治疗。

胸外科：患者分期晚，无手术指征，建议系统治疗。

呼吸科：患者处于广泛期，无局部症状且无脑转移，建议一线免疫治疗联合化疗方案。

MDT结论：患者诊断为左肺小细胞癌，cT4N3Mx，广泛期，PS：1分；左膝半月板损伤；鼻窦炎。建议一线免疫治疗联合化疗治疗。

一线治疗经过及疗效评价：

经多学科会诊后决策该ES-SCLC患者治疗以系统治疗为主，推荐一线免疫治疗联合化疗方案。

  • 2021-07-29 行阿替利珠单抗（1200mg IV, D1）+卡铂（(AUC=5, IV，D1）+依托泊苷（100 mg/m2IV，D1-3）。患者接受1周期治疗后咳嗽、胸闷气喘明显改善，无胸痛；锁骨上窝、腋窝及腹股沟均未探及肿大淋巴结，结合胸部增强CT结果，其疗效评估为局部缓解（PR）且PR持续至治疗4周期。

图 一线治疗1周期后胸部CT较初诊时变化

图 一线治疗4周期后胸部CT较初诊时变化

  • 2021-12-2阿替利珠单抗联合化疗治疗6周期后，多项肿瘤标志物水平下降且颅脑影像未见异常，结合胸部增强CT结果，疗效评估为完全缓解（CR）。

图 一线治疗6周期后胸部CT较初诊时变化

第二次多学科诊疗：

影像科：无可测量病灶，纵隔、肺门淋巴 结未见肿大，影像学评估为CR。

胸外科：疗效评估为CR，暂无手术指征，推荐复查气管镜。

肿瘤放疗科:全身治疗疗效评估CR，建议预防性全脑照射，必要时胸部放疗。

呼吸科：建议预防性全脑照射，复查气管镜查看支气管管腔，建议免疫维持治疗。

MDT结论：预防性全脑照射治疗，后续免疫维持治疗（患者拒绝气管镜）。

一线维持治疗经过及疗效评价：

  • 2022-1-12至1-25全脑预防性照射，DT 2500CGy/10F/2W。

  • 阿替利珠单抗维持治疗（1200mg IV, D1，Q3W）。

  • 2022-2-23查甲状腺功能异常，补充左甲状腺素钠。

  • 2022-8-18 疗效评估为CR。

图 2022-8-18胸部增强CT较既往（2022-4-11）对比

  • 2022-11-18/19 颅脑增强MRI显示，双侧脑室旁及半卵圆中心点状缺血灶；心脏彩超提示，左室舒张功能减退（LVEF 62%）。

  • 2023-7-17 疗效评估为CR。

图 2023-7-17胸部增强CT较既往（2023-2-21）对比

第三次多学科诊疗：

影像科：影像学评估为CR。

胸外科：疗效评估为CR，暂无手术指征。

肿瘤放疗科:全身治疗疗效评估CR，可考虑免疫维持治疗并进行动态评估。

呼吸科：疗效评估为CR，建议免疫维持治疗。

MDT结论：继续免疫维持治疗。

  • 阿替利珠单抗维持治疗（1200mg IV, D1，Q3W）。

  • 2023-10-6 疗效评估为CR。

图 2023-10-6胸部CT较既往（2023-7-17）对比

  • 2024-4-2 疗效评估中维持CR。

图 2024-4-2胸部CT较既往（2023-10-6）对比

  • 2024-5-15 胸部CT结果异常，怀疑感染或免疫治疗相关性肺炎（CIP）。

图 2024-5-15胸部CT较既往（2024-4-2）对比

  • 2024-5-17颅脑增强MRI示，右侧脑膜稍增厚伴强化， 较前片为新发， 脑膜转移待排， 随诊。实验室检查提示T4水平降低，给予左甲状腺素钠。

患者出现肺部新发病灶，无呼吸道症状；脑膜转移可能，无神经系统症状。为进一步评估疗效并制定下一步治疗方案，遂开展MDT。

第四次多学科诊疗：

影像科：肺部病灶不能除外CIP，予以随访；颅内病灶脑膜强化，转移待排除，随访。

神经外科：增强示右侧脑膜强化增厚，结合病史，考虑转移可能，暂予以观察；必要时行腰椎穿刺。

肿瘤放疗科:原发病灶稳定，动态评估颅内病灶。暂不建议脑部放疗。

呼吸科：肺部原发病灶稳定，新发病灶考虑CIP，无症状，继续观察；建议继续免疫维持治疗。

MDT结论：继续免疫维持治疗，动态随访颅脑增强MRI及胸部CT。

  • 2024-6-29颅脑增强MRI提示结果较前略有改善，继续随访。

图 2024-6-29颅脑增强MRI较既往（2024-5-17）对比

  • 2024-8-7胸部CT提示病灶较前有所吸收，继续随访。

图 2024-8-7胸部CT较既往（2024-5-15）对比

  • 2024-8-10颅脑增强MRI提示结果较前略有改善，继续随访。

图 2024-8-10颅脑增强MRI较既往（2024-6-29）对比

  • 2024-11-6 患者无呼吸道症状，肺部病灶稳定，继续随访。

图2024-11-6胸部CT较既往（2024-8-7）对比

  • 2025-2-2 患者无呼吸道症状，肺部病灶吸收，继续随访。

图2025-2-2胸部CT较既往（2024-11-6）对比

  • 2025-4-30 患者无呼吸道症状，肺部病灶稳定，继续随访。

图2025-4-30胸部CT较既往（2025-2-2）对比

  • 截至最新随访（2025-6-11），患者一线阿替利珠单抗联合化疗治疗及单药维持治疗后长期维持CR，取得超33个月的一线PFS，DFS达46+个月。目前该患者仍继续接受阿替利珠单抗治疗，随访仍在进行中。

强力依托

MDT模式拓展ES-SCLC免疫治疗长生存获益

近年来，随着SCLC治疗手段不断丰富，临床上对SCLC的精准分期提出了更高要求，以更好地指导治疗方案制定。根据病例中患者具体情况及系列检查结果，MDT团队结合VALG 分期和TNM分期方法对患者进行精准分期，同时结合IMpower133研究长生存数据这类高级别循证证据和相关指南内容，制定出个体化一线治疗方案。患者在接受阿替利珠单抗联合化疗治疗后1周期即迅速实现PR，并在6周期治疗后进一步实现CR。再次经MDT诊疗后，患者接受阿替利珠单抗维持治疗实现持续CR，实现一线PFS达33个月，DFS达46+个月。尽管治疗过程中疑似出现CIP和新发脑膜转移病灶，但经MDT团队综合评估仍推荐免疫单药维持治疗。在密切随访下，其肺部及脑部病灶均稳定且原发病灶未复发，且整体治疗安全性及耐受性良好。值得注意的是，在该患者全程管理中临床诊疗贯彻MDT理念，MDT团队根据该患者病情动态变化制定了高度适配的个性化综合治疗方案，在有效提高ES-SCLC患者生存的同时，也极大地改善患者生存质量。相信未来随着MDT及全程管理理念在临床实践中全面落实，阿替利珠单抗等免疫治疗能为ES-SCLC患者所带来长生存获益能得以进一步放大，为更多ES-SCLC患者享受“泰然”时光。

专家简介

- 丁国正 教授 -

  • 安庆市立医院呼吸与危重症医学科 主任、主任医师、硕士生导师

  • 安庆市医学会呼吸病学分会主任委员

  • 安庆市呼吸内科专业质控中心主任

  • 安庆市医师协会呼吸医师分会副主任委员

  • 中国医师协会呼吸医师分会首届青年委员

  • 中国医药教育协会呼吸病康复专业委员会委员

  • 安徽省医学会呼吸病学分会委员

  • 安徽省医学会结核病学分会委员

  • 安徽省老年医学学会肺癌专委会副主任委员

  • 安徽省抗癌协会介入呼吸肿瘤专委会副主任委员

  • 安徽省预防医学会肺癌专业委员会常委

  • 安徽省抗癌协会靶向治疗与分子诊断专业委员会委员

  • 安徽省抗癌协会肺癌专业委员会皖西南分会侯任主委

  • 获安徽省五一劳动奖章及安庆市先进个人等荣誉称号

- 程飞飞 教授 -

  • 安庆市立医院呼吸与危重症医学科 副主任 副主任医师

  • 安徽省医师协会呼吸病学医师分会慢阻肺与哮喘工作委员会委员

  • 安徽省全科医学会呼吸青年委员会委员

  • 安徽省康复医学会呼吸康复专业委员会委员

  • 安徽省医师协会安庆市呼吸病学分会委员

  • 安徽省健康素养巡讲专家

参考文献：

[1] 李梦洁,黄鼎智.小细胞肺癌多学科治疗进展[J].中国肿瘤临床,2024,51(16):822-828

[2] Horn L, Mansfield AS, Szczęsna A, et al. First-Line Atezolizumab plus Chemotherapy in Extensive-Stage Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med. 2018;379(23):2220-2229.

[3] 《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》（2024版）

[4] Liu S V, et al. five-year survival in patients with ES-SCLC treated with atezolizumab in IMpower133: IMbrellaA extension study results[J]. Journal of Thoracic Oncology, 2023, 18(11): S44-S45.

[5] Steven C. Kao , et al. 2024 ESMO ASIA Congress. Abstract 634P.

编辑：Cynthia

审校：Cynthia

排版：Kenken

执行：Aurora

本平台旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息。本平台发布的内容，不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议。如该等信息被用于了解医学信息以外的目的，本平台不承担相关责任。本平台对发布的内容，并不代表同意其描述和观点。若涉及版权问题，烦请权利人与我们联系，我们将尽快处理。