ASSET-IT研究为AIS早期抗血小板治疗带来新思路 ！

撰文：静心

近年来，急性缺血性脑卒中的再通治疗取得显著进展，静脉溶栓联合机械取栓是研究热点。然而，即便成功溶栓，仍有相当比例患者存在血管再闭塞、无再灌注现象或远端栓塞，限制了临床获益。因此，如何在静脉溶栓后早期阶段进一步巩固再通效果、减少血栓再形成，已成为当前提升再通治疗疗效的关键研究方向。

在此背景下，在中国卒中学会第十一届学术年会暨天坛脑血管病会议（CSA&TISC 2025）上，中国科学技术大学附属第一医院胡伟教授以“Advancing Stroke Safety and Efficacy through Early Tirofiban Administration after Intravenous Thrombolysis: The ASSET-IT Randomized Clinical Trial”为题探索了卒中急性期桥接抗血小板治疗策略的前沿进展，旨在为临床管理带来启示。本文整理相关内容如下。

图1：胡伟教授会议分享现场

溶栓疗效遇困境：半数患者为何恢复不佳？

胡伟教授指出，静脉溶栓（IVT）是目前急性缺血性卒中（AIS）发病4.5小时内的标准治疗方法，但仍有半数患者未能获得理想恢复，部分患者甚至因血管再闭塞导致神经功能恶化，严重影响长期生活质量。因此，如何在溶栓后24小时内优化治疗策略，兼顾预防血管再闭塞与规避出血风险，成为临床亟待解决的难题。

静脉溶栓后血管再闭塞是影响预后的关键因素之一。部分患者在溶栓成功后短期内神经功能改善，但随后因血栓再次形成而出现症状加重，甚至瘫痪。胡伟教授特别强调，内囊预警综合征尤为典型，常因大脑中动脉穿支再次闭塞引发症状反复，既往尝试使用低分子肝素或替罗非班等抗栓药物，但均未能显著改善预后，提示需要更精准的治疗策略。

目前指南建议，静脉溶栓后24小时内应避免使用抗血小板药物，主要基于ARTIS试验[1]的结果。该研究显示，早期联用阿司匹林不仅未能改善患者3个月的功能恢复，反而增加症状性脑出血风险。这一发现促使临床更谨慎地评估溶栓后抗血小板治疗的获益与风险。

然而，近年来多项研究探索了不同抗血小板药物的应用价值。MOST研究[2]评估了阿伐曲班和依替巴肽（糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）的疗效，尽管未观察到显著临床获益，但依替巴肽的安全性表现突出，未增加出血风险，为急性缺血性卒中的抗血小板治疗提供了新的选择。

TREND试验为非心源性栓塞性卒中患者提供了重要研究数据[3]。该研究证实在症状出现24小时内使用替罗非班可显著降低早期神经功能恶化的风险，且未增加症状性脑出血的发生率。胡伟教授指出，替罗非班在改善早期神经功能方面展现出独特优势，尽管其对长期预后的影响仍需进一步验证，但其快速抗血小板作用可能为高危患者提供额外保护。

综合这些研究证据，胡伟教授认为，在AIS的治疗中，替罗非班作为一种有效的抗血小板药物，能够在早期阶段显著改善患者的神经功能，同时不增加出血风险，这为临床治疗方案的制定提供了重要参考。需要特别强调的是，治疗安全性始终是最关键的考量因素，确保治疗方案既能有效改善神经功能，又不会增加出血风险，是未来临床研究和治疗中的关键。

ASSET-IT研究如何解决溶栓后再闭塞难题？

ASSET-IT研究采用严谨的多中心、前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照试验设计（图2），专门针对接受静脉溶栓治疗且不计划行血管内治疗的AIS患者[4]。胡伟教授指出，这一设计具有三个显著优势：首先，多中心研究（涵盖中国38家综合性卒中中心）能确保研究结果的广泛适用性；其次，随机双盲设计可最大限度避免偏倚；最后，严格的入排标准能保证研究人群的同质性。

入选标准包括：

● 缺血性脑卒中症状起病时间≤4.5小时，且接受了静脉注射阿替普酶（alteplase）或替奈普酶（tenecteplase）治疗；

● 静脉溶栓前的NIHSS评分为 4–25 分；

● 能够在静脉溶栓开始后的60分钟内接受指定研究药物治疗。

胡伟教授解释，NIHSS评分4-25分的设定基于两点考虑：一方面，评分<4分的患者症状轻微，难以观察到治疗效果差异；另一方面，评分>25分的患者通常需要血管内治疗，不符合本研究的设计要求。

排除标准重点包括：

● 计划接受机械取栓或其他血管内治疗（如动脉内溶栓）的患者；

● 既往已知有心房颤动病史，或急诊心电图提示心房颤动；

● NCCT、CTA源图像或MRI-DWI显示ASPECTS或PC-ASPECTS评分<6分；

● 若NIHSS评分在溶栓开始与研究药物给药之间下降≥2分，需重复脑部影像检查以排除新的颅内出血。

胡伟教授认为，研究设定了以下终点能综合评估治疗的效果和安全性，确保治疗方案的可行性与有效性：

★主要疗效终点：

● 90天（±14天）mRS评分0-1分的患者比例（良好功能预后）；

★次要疗效终点：

● 90天mRS 0-2分（良好功能独立）；

● 24-72小时及5-7天/出院时NIHSS评分变化；

● EQ5D-5L生活质量评分；

● Barthel指数评估。

★安全性终点：

● 全因死亡率；

● 症状性脑出血（sICH）发生率；

● 其他严重不良事件。

图 2：研究设计
（源自胡伟教授讲课PPT）

替罗非班显著提升卒中患者功能预后

ASSET-IT研究经过严格筛选，从1689例符合初步条件的患者中最终纳入832例进行随机分组。胡伟教授指出，两组患者的基线特征保持良好平衡，确保了研究结果的可靠性（如图3）。研究结果显示，在AIS患者中，静脉溶栓后早期应用替罗非班能显著改善患者预后，这一发现具有重要的临床意义。

图3：ASSET-IT研究人口统计学特征

（源自胡伟教授讲课PPT）

具体研究结果如下：

★主要疗效终点：替罗非班组90天mRS 0-1分的患者比例达65.9%，显著高于安慰剂组的54.9%（风险比1.20，95%CI：1.07-1.34，P=0.001）（图4）。

图4：ASSET-IT研究主要疗效终点

（源自胡伟教授讲课PPT）

★次要疗效终点（图5）：

● 90天mRS 0-2分的患者比例：替罗非班组80.4% vs 安慰剂组72.7%（P=0.008）；

● Barthel指数和EQ-5D-5L评分均显著改善。

图5：ASSET-IT研究次要疗效终点

（源自胡伟教授讲课PPT）

★关键亚组分析（图6）：在70岁以上老年患者中疗效更为显著（调整后风险比1.33，95%CI：1.10-1.60）。

图6：ASSET-IT研究亚组分析结果

（源自胡伟教授讲课PPT）

★安全性终点（图7）：

● 症状性脑出血发生率：替罗非班组1.7%；

● 死亡率两组无显著差异。

图7：ASSET-IT研究安全性终点

（源自胡伟教授讲课PPT）

胡伟教授特别强调，研究中最关键的发现是治疗时机的把握（如图8）。从静脉溶栓到随机分组仅30分钟，到试验药物给药仅44分钟，这种超早期的干预策略对改善预后起到了决定性作用。值得注意的是，尽管治疗过程极为迅速，但替罗非班在安全性方面表现良好，未显著增加出血风险。

图8：ASSET-IT研究治疗时间

（源自胡伟教授讲课PPT）

在讨论临床意义时，胡伟教授指出，替罗非班在不同年龄和病情严重程度的患者中都表现出一致的疗效，特别是在老年患者群体中效果更为突出。这一发现为临床实践提供了重要的参考依据，提示我们可以针对不同患者制定更个体化的治疗方案。

关于安全性问题，胡伟教授分析认为，虽然替罗非班组出现了1.7%的症状性脑出血事件，但这一发生率仍在可接受范围内，且显著低于传统抗血小板治疗的风险水平。因此，从风险获益比的角度来看，替罗非班的早期应用是安全可行的。

小结

胡伟教授团队开展的这项多中心随机对照研究为急性缺血性卒中治疗带来重要突破。研究证实，在静脉溶栓后超早期（中位时间44分钟）应用替罗非班，可显著提高患者90天功能预后（mRS 0-1分达65.9%），改善生活质量和功能独立性，且安全性良好（症状性脑出血率仅1.7%）。特别值得注意的是，在70岁以上老年患者中疗效更为显著。这些循证医学证据为临床实践提供了新思路，提示静脉溶栓后早期抗血小板治疗可能成为改善卒中预后的有效策略。

当然，正如胡伟教授强调的，未来仍需更多研究进一步验证这些发现，并深入探索最佳治疗时机和个体化给药方案，以期为临床决策提供更充分的依据。

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参考文献：

[1]Zinkstok S M, Vermeulen M, Stam J, et al. A randomised controlled trial of antiplatelet therapy in combination with Rt-PA thrombolysis in ischemic stroke: rationale and design of the ARTIS-Trial[J]. Trials, 2010, 11: 1-7.

[2]Adeoye O, Broderick J, Derdeyn C P, et al. Adjunctive intravenous Argatroban or Eptifibatide for ischemic stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2024, 391(9): 810-820.

[3]Zhao W, Li S, Li C, et al. Effects of tirofiban on neurological deterioration in patients with acute ischemic stroke: a randomized clinical trial[J]. JAMA neurology, 2024, 81(6): 594-602.

[4]Tao C, Liu T, Cui T, et al. Early Tirofiban Infusion after Intravenous Thrombolysis for Stroke[J]. New England Journal of Medicine, 2025.

责任编辑：梦琳

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