从静态分型到动态管理！2026 心衰新定义发布，SGLT2i 为什么始终不可替代？|心力衰竭|心脏衰竭|心血管疾病|治疗|糖尿病|预后

*仅供医学专业人士阅读参考

2026版全球心衰通用定义推动心衰诊疗由静态LVEF分型转向全病程动态管理，SGLT2i基于在HFrEF、HFpEF、HFimpEF的充足循证依据，以及国内外指南最高级别推荐，始终是心衰全程管理中的治疗基石药物。

慢性心力衰竭是多种心血管疾病的终末期阶段，患病率高、预后差，长期困扰临床[1]。近年来，随着钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）相关大型临床研究结果相继公布，SGLT2i已成为覆盖全射血分数心衰的基石治疗药物，得到了国内外权威心衰指南的IA类推荐[2-4]。2026年6月29日，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）、欧洲心脏病学会（ESC）与世界心脏联盟（WHF）联合发布了《第二版心力衰竭通用定义（2026）》，该共识打破了传统左室射血分数（LVEF）截断分型模式，强调心衰动态全程管理[5]。本文结合现有临床证据及指南/共识推荐，系统梳理SGLT2i在慢性心衰管理中的价值。

重大更新：摒弃静态LVEF阈值，确立心衰动态GDMT长期管理框架

2026年AHA/ACC/ESC/WHF联合发布的《心力衰竭第二版通用定义专家共识》对全球心衰诊疗体系做出重大调整，其核心变革集中于分型逻辑重构与长期管理理念更新两大维度[5]。

其一，分型逻辑从静态切割转向动态表型。共识正式废除以LVEF 40%、50%为固定数值分界线的传统模式，取消HFmrEF这一独立中间灰色区间分类，将心衰统一划分为三类动态表型：射血分数降低心衰（HFrEF）、射血分数保留心衰（HFpEF），以及射血分数改善心衰（HFimpEF）。这一调整充分承认LVEF具有动态波动特征，打破既往仅凭单次心超结果分层诊疗的局限，提示临床应持续随访监测心功能变化，实现分型与治疗的动态匹配。

其二，管理理念从阶段干预转向全程持续。共识明确指出心衰是一种连续性进展性疾病，强调长期、不间断的指南指导药物治疗（GDMT）是延缓心室重构、降低死亡与再住院风险的核心抓手。无论患者LVEF趋于改善或维持稳定，仍面临左心室功能再次恶化的风险，均不可随意停用具有明确预后获益的核心药物，倡导以全程持续干预为核心的动态管理思维。

SGLT2i心衰管理证据充分：覆盖HFrEF/HFpEF/HFimpEF 三类人群

HFimpEF：亚组分析明确治疗获益

HFimpEF指既往LVEF降低，经过药物或其他治疗后LVEF升高或恢复至正常水平的患者。这一分型的提出，一方面反映了HFimpEF并非少数，其发生率波动在20%-50%之间[6]。随着GDMT不断优化，临床上越来越多既往HFrEF患者出现LVEF改善。另一方面则是强调了心衰并非静态疾病，而是具有动态演变特征。即使患者LVEF已经改善，也并不意味着疾病“痊愈”，其未来仍然存在心衰再恶化、住院及死亡风险，因此需要持续随访和规范治疗。从现有证据来看，达格列净是目前具有明确HFipmEF治疗获益证据的SGLT2i。DELIVER预设亚组分析显示，在既往LVEF≤40%，入组时改善为>40%的患者人群中，与安慰剂组相比，达格列净治疗可降低心血管死亡或心衰恶化风险26%（HR 0.74，95%CI：0.56-0.97），其获益与HFpEF患者一致（图1）[7]。

图1：达格列净可降低HFimpEF患者心血管死亡或心衰恶化风险[7]

HFrEF：SGLT2i推动“金三角”迈向“新四联”

在HFrEF治疗领域，过去的数十年间，ARNI/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/ARB、β受体阻滞剂和MRA组成的“金三角”方案一直是标准治疗。然而，PARADIGM-HF研究发现，即使患者接受规范治疗，仍存在较高的残余心血管事件风险（约12.8%/100患者●年）[8]，远期预后有待进一步改善。

DAPA-HF研究结果显示，与安慰剂组相比，达格列净显著降低HFrEF患者心血管死亡或心衰恶化风险26%（HR 0.74，95%CI：0.65~0.85；P<0.001）[9]；EMPEROR-Reduced研究证实，与安慰剂组相比，恩格列净可显著降低HFrEF患者主要终点事件（心血管死亡或因心衰住院风险）风险25%（HR 0.75，95%CI：0.65~0.86；P<0.001）[10]。此外，DAPA-HF 和DELIVER汇总分析显示，达格列净可显著降低全射血分数心衰的心血管死亡风险14%（HR 0.86，95%CI：0.76~0.97；P=0.01）和全因死亡风险10%（HR 0.90，95%CI：0.82~0.99；P=0.03）[11]。

更为重要的是，SGLT2i的获益在不同年龄、性别及糖尿病状态等亚组中保持一致，且SGLT2i治疗早期即可观察到显著获益[DAPA-HF研究中第28天观察到有统计学意义的差异（HR 0.51，95% CI：0.28~0.94；P =0.03）][9,12]。

表1：国内外部分权威心衰指南对SGLT2i治疗HFrEF的推荐[2,4,13]

HFpEF：终结“无特效药”临床困境

长期以来，HFpEF的治疗药物有限，传统心衰药物[如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、醛固酮受体拮抗剂（MRA）等]在HFpEF人群中未能取得阳性结果。

EMPEROR-Preserved研究[14]：纳入5,988例LVEF>40%的心衰患者，结果显示，与安慰剂组相比，恩格列净显著降低心血管死亡或心衰住院复合终点风险达21%（HR 0.79，95%CI：0.69-0.90；P<0.001）。

DELIVER研究[7]：纳入6,263例LVEF>40%的心衰患者，中位随访2.3年。结果显示，与安慰剂组相比，达格列净可显著降低心血管死亡或心衰恶化复合终点风险达18%（HR 0.82，95%CI：0.73~0.92；P<0.001）；达格列净组心血管死亡、首次/复发性心衰恶化复合事件发生率也低于安慰剂组（HR 0.77，95%CI：0.67～0.89；P＜0.001）；此外，各亚组（包括年龄、性别、患者心功能分级、既往射血分数水平，以及是否合并糖尿病、高血压、房颤等）获益一致[7,15-19]。尤为重要的是，亚洲人群亚组分析显示，与非亚洲人群相比，亚洲人群的主要终点（心血管死亡或心衰恶化）风险降低程度相似；且在降低心血管死亡、全因死亡风险方面，亚洲人群获益更显著（P均<0.001）[20]，这为我国HFpEF患者用药提供了循证依据。

上述研究证实了SGLT2i在HFpEF中的临床价值，终结了该类心衰“无药可用”的历史，也成为目前国内外心衰指南中唯一获得IA类推荐的HFpEF治疗药物。

表2：国内外部分权威心衰指南对SGLT2i治疗HFpEF的推荐[3,4,6,21]

由此可见，无论是HFrEF、HFpEF还是HFimpEF，SGLT2i均拥有充分循证证据，并获国内外权威指南一致最高级别推荐，为其在心衰全程动态管理中的使用奠定了坚实基础。

长期维持GDMT：改善心衰患者远期预后的关键

规范、长期的GDMT对于慢性心衰患者至关重要，它不仅是改善症状、延缓疾病进展的核心措施，更是降低死亡和再住院风险、改善长期预后的基础。即使是射血分数改善、左室舒张末期容积（LVEDV）恢复正常的患者，也应继续规范GDMT。TRED-HF研究显示[22]，在LVEF由基线＜40% 提升至≥50%、LVEDV恢复正常，且 N 末端 B 型脑钠肽前体（NT-proBNP）水平＜250 ng/L的心衰患者中，与持续GDMT组相比，撤药组患者在6个月随访期内复发主要终点（LVEF下降幅度>10% 且绝对值<50%、LVEDV升高>10%且超出正常参考范围、NT-proBNP水平翻倍且＞400 ng/L，或出现心衰相关临床表现）事件发生率显著增加（0% vs. 45.7%，95% CI：28.5%-67.2%；P=0.0001）。该研究提示，即使对于临床判定已实现“康复”的慢性心衰患者，其心功能改善与病情稳定仍依赖规范长期的GDMT，一旦停药极易出现病情复发。

2026年美国糖尿病协会（ADA）年会公布的研究结果，进一步补充了SGLT2i长期治疗的重要性。一项大规模目标试验模拟研究显示，随着SGLT2i用药时间延长，患者的主要不良心血管事件（MACE）和心衰住院风险呈渐进性下降：与用药<1年相比，持续使用1-2年、2-3年和≥3年的患者，MACE（RR分别为：0.93、0.82及0.69）和心衰住院（RR分别为：0.93、0.91及0.74）风险均逐步降低（图2）[23]。因此，规范启动GDMT并长期坚持，是最大化慢性心衰患者获益的关键路径。

图2：随着SGLT2i用药时间延长，患者MACE和心衰住院风险呈渐进性降低[23]

小结与展望

2026 AHA/ACC/ESC/WHF第二版心衰通用定义的发布，标志着心衰管理理念正在从“静态分型”进一步走向“全程动态管理”[5]。在这一框架下，LVEF不再只是简单的分界数字，患者可能经历改善、缓解甚至恢复，但无论处于哪一阶段，都需要长期监测、持续GDMT和个体化治疗。SGLT2i正是契合这一管理理念的药物之一。无论是在HFrEF、HFpEF，还是在HFimpEF患者中，SGLT2i都已有相对充分的循证支持[6,8,9,12]。所有慢性心衰患者，若无禁忌证，均应尽早启动SGLT2i治疗。

基于此，当前临床实践的核心命题已不再是“是否使用SGLT2i”，而是应聚焦于两大关键策略：其一，在心衰确诊后尽早启动SGLT2i等已证实可改善长期预后的核心药物，不应拖延或等待；其二，即使患者心衰症状明显缓解、LVEF回升，仍需坚持长期规范的维持GDMT，不可擅自停药或减量。唯有将“尽早启用”与“全程持续”两大原则贯穿于心衰管理的始终，才能真正落实新定义所倡导的动态轨迹管理，最大限度地降低患者的心血管事件风险，改善远期生存质量与预后。未来，随着更多联合治疗研究的开展和真实世界数据的积累，心衰个体化治疗策略将进一步优化，助力更多心衰患者实现长期预后改善。

小调研

参考文献：

[1]王华,李莹莹.中国心力衰竭防治进展报告（白皮书）[J].中国循环杂志, 2026, 41(04): 318-342.

[2]ESC Scientific Document Group. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.

[3]ESC Scientific Document Group. 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2023 Oct 1;44(37):3627-3639.

[4]中华医学会心血管病学分会,中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志,2024,52(3):235-275.

[5]Joint American Heart Association (AHA)/American College of Cardiology (ACC)/European Society of Cardiology (ESC)/World Heart Federation (WHF) Task Force for the Universal Definition of Heart Failure in collaboration with the Heart Failure Society of America (HFSA), the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology, and the Japanese Heart Failure Society (JHFS). AHA/ACC/ESC/WHF Expert Consensus Document: Second Universal Definition of Heart Failure (2026). Circulation. 2026 Jun 29.

[6]国家心血管病中心,国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会,中国医师协会心力衰竭专业委员会,等.国家心力衰竭指南2023[J].中华心力衰竭和心肌病杂志,2023,07 (4):215-311.

[7]Solomon SD, McMurray JJV, Claggett B, et al. Dapagliflozin in Heart Failure with Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction. N Engl J Med. 2022;387(12):1089-1098

[8]PARADIGM-HF Investigators and Committees. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med. 2014 Sep 11;371 (11): 993-1004.

[9]McMurray JJV, Solomon SD, Inzucchi SE,et al. Dapagliflozin in Patients with Heart Failure and Reduced Ejection Fraction. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.

[10] Packer M, Anker SD, Butler J, et al. Cardiovascular and Renal Outcomes with Empagliflozin in Heart Failure. N Engl J Med. 2020 Oct 8;383(15):1413-1424.

[11]Jhund PS, Kondo T, Butt JH, et al. Dapagliflozin across the range of ejection fraction in patients with heart failure: a patient-level, pooled meta-analysis of DAPA-HF and DELIVER. Nat Med. 2022 Sep;28(9):1956-1964.

[12]Rao VN, Murray E, Butler J, et al. In-Hospital Initiation of Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitors for Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. J Am Coll Cardiol. 2021 Nov 16;78(20):2004-2012.

[13]2024 ACC Expert Consensus Decision Pathway for Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: A Report of the American College of Cardiology Solution Set Oversight Committee. J Am Coll Cardiol. 2024 Apr 16;83(15):1444-1488.

[14]Anker SD, Butler J, Filippatos G, et al. Empagliflozin in Heart Failure with a Preserved Ejection Fraction[J].N Engl J Med. 2021 Oct 14;385(16):1451-1461.

[15]Ostrominski JW, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Dapagliflozin and New York Heart Association functional class in heart failure with mildly reduced or preserved ejection fraction: the DELIVER trial. Eur J Heart Fail. 2022 Oct;24(10):1892-1901.

[16]Kondo T, Jering KS, Borleffs CJW, et al. Patient Characteristics, Outcomes, and Effects of Dapagliflozin According to the Duration of Heart Failure: A Prespecified Analysis of the DELIVER Trial. Circulation. 2023 Apr 4;147(14):1067-1078.

[17]Siqueira SRO, Pabon MA, Vaduganathan M, et al. Achieved Ejection Fraction and Effects of Dapagliflozin in Heart Failure With Improved Ejection Fraction. JACC Heart Fail. 2025 Oct;13(10):102585.

[18]Peikert A, Vaduganathan M, Claggett BL, et al. Dapagliflozin in patients with heart failure and previous myocardial infarction: A participant-level pooled analysis of DAPA-HF and DELIVER. Eur J Heart Fail. 2024 Apr;26(4):912-924.

[19]Ostrominski JW, Vaduganathan M, Selvaraj S, et al. Dapagliflozin and Apparent Treatment-Resistant Hypertension in Heart Failure With Mildly Reduced or Preserved Ejection Fraction: The DELIVER Trial. Circulation. 2023 Dec 12;148(24):1945-1957.

[20]Wang X, Lam CSP, Vaduganathan M, et al. Effects of Dapagliflozin in Patients in Asia: A Post Hoc Subgroup Analysis From the DELIVER Trial. JACC Asia. 2023 Dec 5;4(2):108-118.

[21]射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识制定工作组.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2025.中国循环杂志,2025,40(11):1041-1060.

[22]Halliday BP, Wassall R, Lota AS, et al. Withdrawal of pharmacological treatment for heart failure in patients with recovered dilated cardiomyopathy (TRED-HF): an open-label, pilot, randomised trial. Lancet. 2019 Jan 5;393 (10166):61-73.

[23] Effect of Different Treatment Durations of Sodium–Glucose Cotransporter 2 Inhibitor on Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2 Diabetes: A Target Trial Emulation Study (1289-OR).2026 ADA.

本材料由阿斯利康提供，仅供医疗卫生专业人士进行医学科学交流，不用于推广目的。

审批编码： CN-188191 过期日期：2027-01-14