术中急性肺栓塞管理：微创治疗时代，如何进行多学科协作？|并发症|微创治疗|心脏病|肺栓塞

术中急性肺栓塞（PE）是一种罕见的危及生命的事件。对麻醉医师而言，其诊断具有独特的挑战性，因为患者的自述症状会被全身麻醉所掩盖。此外，在潜在的溶栓和抗栓治疗背景下，其管理必须平衡出血可能性和持续的手术风险。肺栓塞响应团队（PERTs）作为多学科响应团队，旨在简化对因肺栓塞导致急性血流动力学障碍的高危患者的管理。在治疗复杂性日益增加的时代，已证实PERTs能为那些因生理矛盾而需要全面病例回顾和复杂决策的患者带来最大益处。

2025年7月，Seminars in Cardiothoracic and Vascular Anesthesia刊发来自美国范德比尔特大学医学中心的病例，报道了1例在接受急诊后路脊柱融合术患者全身麻醉诱导后发生术中急性高危肺栓塞的病例，以及通过利用机构PERT进行成功多学科管理的过程。

病例

患者，男性，47岁，既往有创伤性脑损伤、高血压和慢性肾脏疾病病史，在平地跌倒后出现双下肢无力。跌倒后约48h，患者因无法自行站立，紧急医疗团队才抵达协助。入院评估时，他被诊断为L1椎体急性爆裂性骨折并伴椎管狭窄。他被紧急送往手术室行多节段后路脊柱融合术。

患者接受利多卡因、丙泊酚、美沙酮、氯胺酮和琥珀酰胆碱进行全身麻醉诱导，随后行气管插管。在手术切口前，即诱导后约15min，患者意外需要多次推注去氧肾上腺素以维持适当的平均动脉压。在短暂的呼吸机不同步发作后，患者出现急性失代偿，伴低氧血症和低血压加重。注意到ETCO2从28mmHg急剧下降至3mmHg。患者对额外剂量的血管活性药物和100%FiO2手动通气无反应，进展为无脉电活动（PEA）。他接受了8min的心肺复苏。自主循环恢复后，需要输注肾上腺素以维持足够的平均动脉压。然而，由于持续的低血压和低氧饱和度，咨询心胸麻醉团队后进行经食管超声心动图（TEE）检查。

TEE显示，主肺动脉内有大量血栓负荷，并发右心房严重扩张，导致房间隔向左弯曲。还注意到右心室严重扩张、右心室功能严重降低和室间隔变平。在超声心动图的支持下，作出急性高危肺栓塞的诊断，手术遂取消。患者开始输注肝素，并因持续需要去甲肾上腺素和肾上腺素输注而被送往重症监护室。

患者进入ICU后，由机构PERT团队评估，该团队由心脏病专家、心脏外科医生、重症医生和体外膜肺氧合（ECMO）专家组成。胸部CT血管造影再次证实了急性肺栓塞的诊断。影像学检查显示双侧广泛急性中央性闭塞和非闭塞性充盈缺损，伴有巨大鞍形栓子（图1）。CT影像学还显示右心扩张和室间隔变平，与右心室功能障碍一致。值得注意的是，患者在初次入院时接受了下肢多普勒检查，结果显示无深静脉血栓形成。

图1CT血管造影显示主肺动脉内巨大充盈缺损，符合鞍形栓子表现

多学科PERT团队之间的持续讨论确定，该患者适合手术取栓和基于导管的治疗（CBT）。然而，这两种管理技术都具有极高的风险：CBT可能因机械操作导致血栓扩展，而全身或局部溶栓可能导致脊髓出血。进一步与患者家属讨论得知，如果他接受手术取栓，术后过程可能复杂且漫长。此外，在讨论时，患者对正性肌力药物和血管加压药的血流动力学支持需求正在减少，这表明——尽管不确定——患者可能仅通过全身抗凝即可恢复心脏功能。PERT团队考虑到患者的高手术风险，以及在L1爆裂性骨折背景下已知存在创伤性椎管狭窄的情况下，若进行体外循环和/或全身溶栓治疗，存在截瘫风险。患者家属指出，他更希望尽可能保持功能独立，因此选择继续输注肝素进行治疗，以消除手术风险并降低脊髓出血风险。

患者初次心脏骤停后2天获得的经胸超声心动图显示，新出现的射血分数降低至36%，全心左心室运动减弱，而右心室大小和功能正常。新出现的左心室功能降低是一个意外的临床发现，尤其是在右心室功能已恢复正常且患者没有冠状动脉疾病或心力衰竭病史的情况下。我们推测这可能是应激性心肌病的结果，因为患者最终左心室功能完全恢复。

随着右心功能恢复正常，且无需血管加压药和正性肌力药支持，重症医生和主刀外科医生认为患者适合在初次手术后约3天返回手术室进行后路脊柱融合术。他在初次心脏骤停后3天顺利进行了后路脊柱融合术。初次心脏骤停后4天，即术后第1天，他成功拔管。患者于术后第27天出院至护理机构。

麻案精析的评述

高危（原称“大面积”）肺栓塞的定义为存在以下任何一种情况：低血压（收缩压≤90mmHg）、心血管崩溃、肺动脉闭塞>50%或持续需要正性肌力药。鉴于急性高危肺栓塞相关的高发病率和死亡率，早期识别、诊断和治疗分层至关重要。在本病例中，多学科PERT团队在评估多种治疗方案的风险和益处方面发挥了重要作用，这些治疗方案包括抗凝药物治疗、全身溶栓、手术取栓或基于导管的治疗。

基于导管的治疗已成为持续血流动力学不稳定患者的首选治疗方法。存在多种CBT方法，包括抽吸血栓切除术以及有或无超声辅助的导管导向溶栓（CDT）。抽吸血栓切除术不需要溶栓，而CDT仅使用全身给药溶栓药物的一小部分。与单独输注肝素相比，CBT的明显优势是减少右心室后负荷的时间更快，从而改善右心室功能，且没有重大外科手术的风险。尽管CBT越来越受欢迎，但并非没有风险。

一项荟萃分析显示，接受局部给药溶栓的CDT治疗的高危肺栓塞患者，大出血风险（定义为颅内出血或任何需要输血或干预的出血）为6.7%。由于研究存在结果矛盾、患者和肺栓塞严重程度异质性以及样本量有限等问题，很难得出关于CBT安全性和有效性的结论。多项研究表明，与单独输注肝素相比，在24h和90d时，右心室大小显著减小，右心室与左心室比值改善，这至少表明超声心动图结果提示急性和长期功能改善，尽管这尚未与临床结果相关联。然而，由于缺乏关于合适患者人群的共识，加上需要机构专业知识，肺栓塞的CBT应仅在专家顾问的建议下使用。

相比之下，患者也可接受全身溶栓治疗。然而，当前临床证据不支持在中高危肺栓塞中使用溶栓药物。此外，全身溶栓在众多临床场景中属于禁忌，这大大限制了其在复杂病例中的应用。在这种极端情况下，患者属于医学文献中的异常案例，如何应用已知的治疗禁忌证应留给专家协作团队仔细考虑。

手术取栓可作为高危肺栓塞患者的一种治疗方式。手术取栓的适应证包括高危或中高危肺栓塞伴全身溶栓治疗禁忌证、溶栓治疗失败、心源性休克或血流动力学不稳定。不幸的是，手术取栓术后并发症发生率很高，院内死亡率高达一定比例。此外，术前发生心脏骤停的患者死亡风险更高。最后，相关指南提到使用ECMO作为恢复的桥梁或作为手术取栓的辅助手段。然而，支持急性肺栓塞期间使用ECMO的高质量证据，如随机对照试验，非常有限，因此当前该临床场景的证据仅限于动物模型和小病例系列。

PERTs是依赖机构的多学科团队，其职能是评估治疗适用性，并简化和促进高危急性肺栓塞患者的管理。PERTs通常由重症医生、心脏病专家/心脏外科医生和介入放射科医生/血管外科医生组成。当我们机构激活PERT时，会发送额外警报以通知心脏麻醉和ECMO团队（图2）。

图2PERT激活期间工作流程示意图。PERT表示肺栓塞响应团队；CVICU为心血管重症监护病房；TPA为组织型纤溶酶原激活剂（阿替普酶）；ECMO为体外膜肺氧合

心脏麻醉团队的职能是提供心脏成像专业知识或作为调动手术室资源的途径。在过去十年中，PERT的实施有所增加，因为大量证据表明，与PERT前时代相比，它们能够更有效地利用先进治疗方法。接受PERT评估的患者接受CBT的比率高于PERT前时代。这被认为是由于PERT提供的专业知识，改善了患者选择/增加了患者选择，并加快了治疗计划的执行。然而，CBT的更高利用率可能不仅与PERT团队的存在有关，还与CBT进展的文献不断增加以及拥有CBT专业知识的中心增多有关。由于这两个变量高度交织，研究未能证明仅PERT实施对患者结果的影响程度。尽管如此，文献一致表明，PERTs通过提供一组高度专业化的人员来管理急性和快速演变的危机，使患者受益最大。

迄今为止，没有文献调查围术期PERTs的概念。术中发生肺栓塞的患者——尽管是一个小众亚群——面临巨大风险，需要特别考虑。虽然高危肺栓塞很少发生在术中，但重要的是要认识到，麻醉医师将继续为越来越多的重症患者提供日益复杂的麻醉。麻醉医师具备独特的技能组合，能够适当地领导术中急性肺栓塞的管理；然而，应考虑PERT激活在围术期的作用。考虑到复杂的生理机制和持续的手术风险，术中发生肺栓塞的患者可能会从PERT的详细和细致的决策中受益匪浅。

患者的创伤性脊髓损伤是全身溶栓治疗的直接禁忌证，他的术前心脏骤停如果进行手术取栓，将使他面临极高的围术期并发症风险。此外，在非心脏手术室中，必须特别考虑为有效护理术中发生肺栓塞的患者而必须调动的资源数量。我们的案例展示了如果我们的机构PERT团队不存在，可能不会发生的快速评估，因为患者一旦被转移到重症监护室，就立即由心脏病学和心脏外科进行评估。在某些情况下，咨询团队在手术室评估患者可能是合适的，这进一步凸显了围术期PERT团队的实用性。理想情况下，如果机构有合适的资源，该团队应包括接受过TEE培训的麻醉医师。术中急性肺栓塞的管理直接落在麻醉医师身上。他们的作用不仅限于使用正性肌力药和血管加压药支持来管理血流动力学不稳定；他们还可以使用先进的成像方式（如TEE）来简化诊断，促进原手术团队与心脏外科和心脏病学等咨询团队之间的讨论，并促进转运至更高水平的护理，如进行CBT的导管室、进行ECMO的心脏手术室或进行进一步诊断和治疗分层的重症监护室。因此，麻醉医师特别有能力响应术中PERT警报，因为他们掌握急性血流动力学障碍，熟悉手术室物流，并能促进快速转运，同时患者由高度专业化的医生直接护理。

最后，我们的案例强调了麻醉医师在管理此等疑难复杂病例时时所扮演的角色，并指出随着围术期PERT团队的发展，该角色可能会扩展，同时也将焦点放在一个可能从这种团队的多学科组成中受益匪浅的小众患者群体上。我们机构PERT中多个专科医生的可用性使患者家属能够充分探索所有可用的治疗方案，并最终选择最能反映患者意愿的治疗计划。此外，加深麻醉医师对肺栓塞治疗进展的了解，对于维持我们作为围术期领导者的角色至关重要，我们能够安全、快速和有效地管理潜在的灾难性围术期并发症。

原始文献：

Keene KP, Fong PP, Trahanas JM, Sileshi B. Acute Intraoperative Pulmonary Embolism Management in the Era of Pulmonary Embolism Response Teams and Minimally Invasive Therapy: A Case Report. Semin Cardiothorac Vasc Anesth. 2025; 10892532251356125. doi: 10.1177/10892532251356125.

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