超半数冠心病术后复发，是“管的不好”！|世界高血压日|冠心病|冠状动脉疾病|医生|手术|治疗|糖尿病

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如何“管”？

整理：Moon

目前，中国冠心病（ACS）患者数量已突破1189万，每年超200万例患者接受经皮冠状动脉介入术（PCI）手术。而在血运重建技术飞速发展的同时，术后管理体系却陷入停滞。数据显示，约50%的ACS患者术后发生心血管事件与非规范管理直接相关，且存在42%的患者误把出院当作治愈终点。术后管理缺口问题严重，如何弥合这一巨大的管理鸿沟？

在2025东方心脏病学会议（2025 OCC）上，中国医学科学院阜外医院吴永健教授围绕“基于危险分层的ACS长期管理”这一主题，从严峻的临床需求出发，深入剖析了当前管理体系的痛点，让我们一起来学习。

从被动到主动，覆盖全生命周期

我国ACS患者已超千万，吴教授表示：“过去，临床医生专注技术如介入/搭桥手术等，却对患者术后长期管理关注不足。”部分患者术后因缺乏长期管理，生活方式不健康、用药依从性差，而导致病情反复。有些患者更是认为“术后就治愈”，忽视康复，导致病变进展，身体愈发虚弱。吴教授表明：“这让我们意识到，ACS管理需突破‘手术+短期治疗’模式，向全生命周期覆盖、危险分层精准干预的方向转变。”

针对易被忽略的患者健康行为与整体健康状态的关联，吴教授指出：“现代管理核心应该转向‘主动健康’理念。”在保障药物治疗基础上，必须同等重视三大关键领域——生活方式干预（精准饮食指导、个性化运动处方）、全面危险因素控制（血压、血脂、血糖达标）以及共病协同管理（如合并糖尿病、高血压的系统治疗）。

这一理念呼应了“健康中国2030”的规划要求之一：到2030年实现全人群、全生命周期慢性病健康管理。为实现这一目标，ACS管理亟需构建基于危险分层的闭环平台（含术后再分层、动态调整机制），推动管理模式从单纯的“治病”向“防病+治病+康复”的全链条闭环转变（图1）。

图1

AI赋能，精准危险分层

ACS患者临床异质性强，不同患者未来复发心血管事件风路差异很大，吴教授指出：“传统危险分层（如GRACE评分、TIMI评分、SYNTAS评分）多针对术前，缺乏术后长期管理工具。而AI技术为分层管理提供突破：通过分析患者术后数据（如血运重建后指标、基因信息）实现‘精准分层’。”

在技术创新的分层逻辑中：以GRACE评分为例，AI预测出院6个月死亡风险，区分低、中、高危患者并制定差异化随访频率（如高危1个月、低危6个月），同时结合指南，基于单个危险因素（如饮食、运动、心率等）进行危险分层，强化单指标管理，让分层更细致、科学（图2）。

图2

在完整的管理框架中：AI驱动的分层管理形成“评估—干预—动态调级”的全闭环流程：患者出院建档时完成首次风险评分，同步通过APP推送个体化用药与运动处方；随访时高危患者1个月内语音/微信回访+可穿戴设备数据回传，有异常时触发预警，低危患者3-6个月门诊复查+问卷；新数据实时回传，实现AI动态调级（12个月无事件降级，恶化则升级）（图3）。吴教授点明：“AI可动态评估患者风险，对超高危患者加强干预（如密集随访、复合工具管理），对低危患者优化随访频率，这很大程度避免了过度医疗。”

图3

此外，数字人技术同步融入：通过“医生-患者-数字人”互动体系，数字人可化身“24小时健康管家”：基于APP小工具，为患者提供用药提醒（如“今日需服用阿司匹林100mg”）、饮食打卡指导（如“建议午餐增加优质蛋白摄入”），并通过语音交互解答日常疑问（如“术后能否游泳”）。吴教授强调：“ACS数字专家达到心内科医师80%的处置速度与精度是最终目标，要让它成为连接医患的高效智能纽带。”