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这个不寻常的关节肿痛，究竟该如何鉴别？

撰文|Lynn

类风湿关节炎（RA）是风湿科常见的关节诊断疾病，风湿科的高医生这里每天过来复诊的患者都不少，这次这位高龄奶奶的关节痛，最初高医生也考虑下此诊断，结果发现这个病例不寻常……究竟为何，让我们来细细看看这位患者吧～

案例介绍

患者女，76岁，主诉“间断多关节肿痛8年，加重20天”入院。

▌现病史：患者于8年前开始无明显诱因出现右膝关节红肿、疼痛并伴有发热，先后累及四肢所有关节，每年2~3次，持续疼痛几天后会自行缓解。20d前患者无诱因再次出现右腕及双膝关节肿痛，伴右腕掌屈及背伸受限，握力下降，口服塞来昔布并外用双氯芬酸钠治疗后，症状减轻，为诊治入我院风湿免疫科，否认发热、皮疹、口腔溃疡，无口干、眼干、牙齿片状脱落，无手指遇冷变色，否认肌痛、肌无力。

▌入院查体：体温37.5℃，脉博70次/min，呼吸20次/min，血压135/70mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大，双肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音，心率70次/min，律齐无杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

右腕及双膝关节肿胀，关节表面微红，局部皮温高，有压痛，双手远端指间关节可见Heberden结节，左膝浮髌试验阳性，双膝骨擦感阳性。

▌辅助检查：

血常规示白细胞、血小板正常，血红蛋白109g/L；尿常规正常；肝功能、肾功能正常；ANA、RF、抗CCP抗体、APF、AKA均为阴性；抗SSA抗体、抗SSB抗体、抗dsDNA抗体、抗SMD1抗体、ANCA、抗β2糖蛋白抗体阴性及抗心磷脂抗体均为阴性；ESR65mm/h、CRP 46.6mg/L；免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM正常，补体C3、C4均正常；

高医生将这位高龄患者收治入院后，考虑到这是一位老年女性患者，在8年长病程中被诊断为类风湿关节炎进行简单治疗但，病情慢性加重，表现为反复发作的多关节肿痛，对称性手小关节受累，晨僵>1h，且据患者表示，使用平时一疼就用塞来昔布并外用双氯芬酸钠，管用！

高医生也怀疑这是一位RA。

但仔细浏览了患者的检查报告后，高医生心里疑惑升起，患者RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，临床表现也并不完全符合RA表现。究竟是什么疾病呢？

这时患者之前去做的影像学检查结果拿到了，腹部彩色多普勒超声、胸部X线片均未见明显异常。关节X线示双手掌、指骨及腕关节不同程度骨质增生，籽骨形成，腕关节三角纤维软骨盘点状、细条状钙化灶。关节超声示右手腕关节滑膜增厚，左腕关节滑膜局限性增厚，右手掌指关节滑膜增厚。

图1.X线片显示多发软骨钙化，手关节有关节退行性变表现，关节软骨及软组织可见点状、片状高密度影（箭头）

图2.患者双膝及骨盆X线影像结果

关节红肿热痛，临床该如何鉴别诊断？

风湿免疫科中关节表现复杂多样，风湿免疫病表现的多器官和多样性非常复杂，因此在尽可能情况下，需要对可能的疾病进行鉴别，不然很可能漏掉一些线索！

■1、痛风：单关节炎起病，关节红、肿、热、痛类似痛风发作，但性质不及痛风剧烈，患者无足第一跖趾关节受累，血尿酸正常，X线示纤维软骨钙化，痛风可暂时除外。

■2、RA：老年女性，手小关节受累，晨僵>1h，关节超声示多关节滑膜增厚，但关节炎间断性发作，具有自限性，RF、抗CCP抗体、AKA、APF等RA特异性抗体均为阴性，RA诊断依据不足。

■3、OA：结合老年女性，承重关节受累，双手远端之间关节可见Heberden结节，双膝骨擦感阳性，影像学可见多个关节骨质增生，骨关节炎诊断明确，但不足以解释全貌，如纤维软骨及透明软骨的钙化。

■4、PsA：患者无银屑病家族史，无皮疹，无指甲顶针样改变，不支持PsA。其他结缔组织病如SLE、pSS等引起的关节炎：患者无其他CTD特异的症状，无相关自身抗体的阳性，证据不足。

这个细节抓住了，诊断终于柳暗花明

这时高医生注意到X线见双手三角纤维软骨盘的条形钙化，心中升起一个猜测,于是高医生再仔细追问了病史，患者以手腕单关节炎起病，局部略红，皮温稍高，随后间断出现多关节肿痛，而每次发作多表现为寡关节肿痛，1周左右缓解。

图3.关节液镜检及滑液组织学检查A：关节液镜检示双折光短棒状晶体；B：关节滑液组织学示菱形或六边形结晶）

将患者关节液检查翻找出来，反复寻找最终发现多个双折光短棒状晶体，痛风患者关节液检查中常见针状结晶，且前面猜测骨关节的诊断也无法解释双折光短棒状晶体的存在，CPDD的诊断比较明确了。

CPPD诊断标准是什么？

焦磷酸钙沉积病（calcium pyrophosphate deposition disease，CPPD）是指焦磷酸钙晶体沉积于关节透明软骨和纤维软骨，以及关节周围组织，如滑膜、肌腱、滑囊等。CPPD沉积病随年龄增长，发病率增高，通常在50岁以后发作，60~80岁是发病高峰，在80岁以上老年人群的发生率约20%~49%。因其在急性发作时与痛风非常相似，故又被称为假性痛风。

2021年EULAR制定了新标准，根据CPPD沉积病的临床表现将其分为六型：2021年EULAR标准制定之前，CPPD根据临床表现被分为六型：①假痛风（A型）；②假类风湿关节炎（B型）；③假骨关节炎（C+D型）；④无症状型（E型）；⑤假神经营养性关节炎（F型）。

CPDD关节症状复杂多变，需要与痛风、RA、OA及其他CTD相关的关节炎鉴别，还需要与肿瘤相关的关节炎、感染性关节炎及钙磷代谢障碍性疾病等鉴别，把握关键的临床特点及影像学特征对临床诊断及鉴别诊断有重要意义。

诊断的“金标准”是于关节滑液或切除标本中发现CPPD结晶，光学显微镜下可表现为针状、长菱形或平行六边形结晶。在偏振光显微镜下CPPD结晶表现为弱双折射，甚至无双折射，而不同于尿酸盐结晶的强双折射。

在这个病例中，患者关节液镜检就是借助折光滤片观察结晶，结果发现双折光短棒状晶体，证实了CPDD的诊断。对于临床表现无特异性、影像学表现不典型的CPDD患者，关节滑液镜检或活检则是诊断及鉴别诊断的关键。

CPPD治疗如何选择？

一项近期发表在OXFORD（Rheumatology）研究[3]收集了欧洲129名CPPD患者的治疗处方进行分析。

在这些患者中秋水仙碱主要作为一线治疗，主要剂量为1mg QD（57.8%）和0.5mg QD（33.7%）。甲氨蝶呤主要作为二线治疗（n=22/36；61.1%），平均剂量为14.7（15.4）mg/周。Anakinra和Tocilizumab作为二线或三线治疗，并在n=5/52（9.6%）中与甲氨蝶呤联合使用，每次开始新的治疗都记录了基线、第3、6、12、24个月随访时患者自我评估和专科医生的疾病评分。

图4.CPPD患者处方用药统计

研究结果显示，用于治疗慢性CPPD的主要常规治疗方法是秋水仙碱和甲氨蝶呤。秋水仙碱是大多数患者的一线疗法，33%-50%的患者提供持续疗效。

CPPD的治疗措施通过非药物治疗和药物治疗减轻炎症反应引起关节疼痛，继发性CPPD需去除病因，非药物治疗可以通过改变生活方式，减少关节负重，加强局部关节周围肌肉锻炼等改善关节症状，药物治疗可以给予非甾体抗炎药、秋水仙碱或糖皮质激素减轻炎症引起的关节肿痛。

总结

综上所述，CPDD在临床中不算常见，但临床表现多样，尤其是无症状或突发的患者，容易漏诊及误诊，需要重视临床中的每一个细节，把握辅助检查中的特征性改变，完善有助于诊断的各项检查，准确作出鉴别诊断及诊断。临床工作中应把握CPDD的疾病特征，重视临床特点及影像学特征，提高对该病的认识。

参考文献：

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本文来源：医学界风湿免疫频道

责任编辑：叶子

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