内容提要：在宋元以来中医发展儒学化的背景下，明清医家借由文献散亡之说，来解读张仲景《伤寒论》治疗温病的缺失；通过师仲景之法而不拘泥于具体的方药之说，来维护仲景的医圣地位和《伤寒论》的经典价值。以吴鞠通为代表，明清温病医家对中医学术发展史进行了全新的梳理，构建了自张仲景直接到明清医家的温病学术传承脉络，其间的晋唐宋元医家虽有启迪之处，但并未真正承接仲景之学。这与宋儒重新梳理儒学脉络，进而建构由孔孟直至宋儒的新道统，其背后的思维模式是相类似的。地域的南北差异，是明清温病医家阐发温病证治应当有别于伤寒的重要立论点。但温病学说若想获得更大的应用空间，增强学说应用的南北普适性，就必须突破地域化的束缚，才能获得更大的认可。尽管并非所有明清温病医家都拥有消解地域化的宏图，但不少医家也作出了一些努力和尝试。

关键词：儒学化/地域化/明清温病学说/张仲景

来源：《南开学报：哲学社会科学版》(津)2021年第20214期 第61-70页

温病学说的建构，是明清中医学术发展史上的重要事件，中医学界普遍关注的焦点是从医理和技术层面来阐发以卫气营血辨证、三焦辨证为核心的温病辨治模式，史学界则多是从医疗社会史的研究视角来论述温疫的国家治理、社会应对和医学发展。①实际上，若能将明清温病学说的建构放置到中医学术嬗变的整个历史脉络中，以更加宏观的视角来审视新的理论建构时如何获取传统资源的支持，以及如何解决必须面临的冲突，从而实现与传统之间的自洽。便可发现，宋元以来中医发展儒学化背景下，明清医家构建温病学说时如何面对医圣张仲景的《伤寒论》，以及地域化如何成为他们既想依靠的立论点和又试图突破的束缚，是解读明清温病学说建构的两个关键点。

一、儒学化：如何面对经典以及学术史的重构

宋元以后，中医学的发展呈现出明显的儒学化倾向，“儒医”的兴起及其所反映的医疗群体与知识变迁，是既往关注较多的切入点。②张仲景的医史地位愈加突出，《伤寒论》成为后世医家需要师法的经典。③清代医家徐大椿云：“夫仲景先生，乃千古集大成之圣人，犹儒宗之孔子。”④在这样的医学发展社会背景中，医家都需要寻求自汉代《黄帝内经》、张仲景《伤寒杂病论》以降，自身在整个学术史脉络中的坐标，从而借由对先贤医圣和经典的追溯，确立自身学说的正统性。

身处这个医学氛围中，明清医家自然要认可仲景的医圣地位。虽临证时也有对经方的应用，但在治疗温病时却又认识到了张仲景《伤寒论》经方辨治的局限，这就需要在维护传统与穷则思变之际，做一番巧妙的安排和化解。明代医家吴又可，中医学界普遍将其《温疫论》作为温病学的第一部专著，该书自序云：“仲景以伤寒为急病，仓卒失治多致伤生，因立论以济天下后世，用心可谓仁矣。然伤寒与温疫均急病也，以病之少者尚谆谆告世，至于温疫多于伤寒百倍，安忍反置勿论?或谓温疫之证，仲景原别有方论，历年既久，兵火湮没。”进而回顾崇祯辛巳年(1641)疫气流行，“始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也”，吴又可因而感叹，“病愈急，投药愈乱，不死于病，乃死于医，不死于医，乃死于圣经之遗亡也”。⑤将根本原因还是归于“圣经”《伤寒论》的散亡。问题的关键并不在于《伤寒论》是否真的如吴又可所言，存在一个载有温疫治法的全本未散亡者，而是在于当时的医学发展儒学化背景中，张仲景及其《伤寒论》被推崇到医圣与经典的高度，不容一个后世医者的怀疑与叛离。因此，即使想发明新的学说，也是以补充仲景《伤寒论》散亡而切入的。

嘉庆戊午(1798)，江苏淮安乾隆五十四年(1789)己酉科胡长龄榜进士汪廷珍，对同乡医家吴鞠通讲，从运气上来看，明年“湿土正化，二气中温厉大行”⑥，恐怕会有温疫，催促吴氏将其《温病条辨》完稿刊行。至此，这本书所阐发的温病三焦辨治，与康乾年间苏州医家叶天士所创立的卫气营血辨治，标志着温病辨治基本模式得以形成。吴鞠通同样持上述散亡之说，其《温病条辨》自序云：“盖张长沙悲宗族之死，作《玉函经》，为后世医学之祖，奈《玉函》中之《卒病论》，亡于兵火，后世学者，无从仿效，遂至各起异说，得不偿失。”正因为有散亡，如此一来，《温病条辨》“虽为温病而设，实可羽翼伤寒”，“伤寒自以仲景为祖，参考诸家注述可也；温病当于是书中之辨似处究心焉”。⑦实即已非常明确不能以仲景治伤寒之法来治疗温病，“羽翼”二字也表明了吴鞠通内心想建构新的温病辨治体系的宏大气象。这种气象在书中随处可见，如“凡例”载：“《伤寒论》六经由表入里，由浅及深，须横看。本论三焦由上及下，亦由浅入深，须竖看，与《伤寒论》为对待文字，有一纵一横之妙。学者诚能合二书而细心体察，自无难识之证，虽不及内伤，而万病诊法，实不出此一纵一横之外。”⑧

如同宋儒要重新确立从孔孟直至宋代的儒学传承道统一样⑨，吴鞠通重新绘制的传承脉络中，他认为自己是直接上承于汉代张仲景而来，仲景之后的晋唐宋元医家，虽偶有发明，但未真正洞悉温病与伤寒之别，更未建立新的辨治体系。可以说，他内心是有直追仲景的自信和雄心的。其云：“细考宋元以来诸名家，皆不知温病伤寒之辨。”⑩“晋唐以来诸名家，其识见学问工夫，未易窥测，瑭岂敢轻率毁谤乎!奈温病一证，诸贤悉未能透过此关，多所弥缝补救，皆未得其本真”。(11)在吴鞠通看来，晋唐宋元以来诸医家，虽于温病未得其本真，但他依然在《温病条辨》卷一“上焦篇”开篇第一条，便提到了几位可圈点的医家。他认为晋代王叔和对于温病“不能别立治法”“悉以治伤寒之法治之”，“后人亦不能打破此关，因仍苟简，千余年来，贻患无穷，皆叔和之作俑”；明代方有执、喻嘉言等“虽驳叔和，亦未曾另立方法”，“喻氏虽立治法，仍不能脱却伤寒圈子，弊与叔和无二”。但最后，他总结曰：“未始非叔和有以肇其端，东垣、河间、安道、又可、嘉言、天士宏其议，而瑭得以善其后也。”(12)

梳理吴鞠通上述学术脉络，与其前医家虽多有不同，但可见参考痕迹，尽管他本人未曾明言。如喻嘉言认为王叔和不及仲景之圣，而庞安常、朱肱、许叔微、韩祗和、王实等宋代医家，“不过为叔和之功臣止耳，未见为仲景之功臣也”，对于晋唐至宋间的伤寒医家并未予以褒奖，他稍微看重的是同时代的方有执“卓识超越前人”(13)。这种学术史梳理，是明清直接上承仲景的价值趋向和学术评判。杨栗山对王叔和等晋唐医家的态度也是如此，但点明了金元时期刘河间、王安道在这个学术史脉络中的重要位置，认为“温病与伤寒异治处，惟刘河间、王安道，始倡其说”(14)。两相对比，不难发现，吴鞠通对《伤寒论》以来温病学术史中无论是晋唐宋元医家的整体评价，还是个别医家温病学术史坐标的认识，都有其借鉴与发明之处。

就具体医家的学术思想而言，从《温病条辨》中也的确可以看到，吴鞠通对所列学术史脉络中以上诸家学说的借鉴。对于刘河间，吴鞠通认为伤寒“治法必以仲景六经次传为祖法”，但是温病的传变方式与伤寒不同，“必从河间三焦定论”。(15)刘河间的《三消论》，直接启迪了吴鞠通治疗温病三焦辨治体系的创立，这与通常以“寒凉派”检视刘河间的学术史梳理焦点存在很大不同。对于李东垣，明清以来多以内伤病当宗法东垣而视之，而吴鞠通则认为温毒之病“治法总不能出李东垣普济消毒饮之外”(16)。对于“养阴派”朱丹溪的弟子王安道，吴鞠通看重的是“至王安道始能脱却伤寒，辨证温病”(17)，将其作为温病学术史中的标志性医家。以上皆可见吴鞠通基于温病视角对中医学术史脉络的重新梳理和架构，与一般意义上对刘河间、李东垣、朱丹溪等金元四大家的学术认知和选择倾向并不相同。

吴鞠通所受吴又可的启迪，毋庸多言，《温病条辨》自序中云：“得明季吴又可《温疫论》，观其议论宏阔，实有发前人所未发，遂专心学步焉。”(18)对于喻嘉言、叶天士，吴鞠通所创制的名方银翘散，“宗喻嘉言芳香逐秽之说”和“叶氏立法”。(19)吴鞠通认为银翘散谨遵《黄帝内经》“风淫于内，治以辛凉”之训，而后王安道和明代张凤逵亦有治温病当用辛凉之论，“皆先得我心者”(20)，又云得益于喻嘉言、叶天士之启迪，上溯汉代经典，下至明清医家，依然体现了前述中医儒学化背景中他试图建构的新的学术脉络。

但如前所述，吴鞠通最终的雄心是要确立他在所建构的学术史脉络中自身坐标的正统性，可以祖述仲景，羽翼伤寒，仿若宋儒对孔孟的直接承继。因此，于以上诸家虽有借鉴，但自然也要有所批判。对于刘河间，吴鞠通批评他“恣用苦寒”“愈服愈燥”(21)，与温病需要固护阴津的治疗原则相抵触；吴又可“满眼温疫”(22)，以温疫概指温病，以戾气指称邪气，有以偏概全的弊端；喻嘉言则常将初春之际“伤寒认作温病”(23)。即使是对吴鞠通影响极大的叶天士，他在称赞“持论平和，立法精细”之余，也批评其“立论甚简”(24)。另外，明代医家张景岳也是当时不少医家治温病的重要参考，吴鞠通曾云：“论温病之最详者，莫过张景岳、吴又可、喻嘉言三家。时医所宗者，三家为多。”(25)山东青州的一位地方医家马印麟，康雍年间便将张景岳《类经》“瘟疫一门，由博返约，采集一册，名曰《瘟疫发源》”(26)。不过在吴鞠通看来，时医所宗的张景岳，与上述吴又可、喻嘉言一样，亦在批判之列，认为“张氏立论出方，悉与伤寒混，谓温病即伤寒，袭前人之旧，全无实得，固无足论”(27)。

吴鞠通羽翼伤寒的雄心，也的确得到了其后不少医家的认可，娄杰评价吴鞠通，“至是而治温之法始大备焉”(28)。当然，对于吴鞠通是否能够称得上“羽翼”的地位，许多医家持有不同看法，他们所认可的明清温病医家也不尽相同。例如，周扬俊推崇明清方有执、林北海和张凤逵三家。(29)章楠尊崇的是叶天士和薛雪，“皆超迈前古，可为后世法程”(30)。对于吴鞠通，称赞“多发明之处”的同时，批评其“将风温瘟疫并为一类，不分邪之轻重，病之浅深”(31)。周魁评价吴又可、喻嘉言、张璐“虽流别稍殊，而渊源则一”，张景岳、柯韵伯、叶天士、刘奎“俱有微旨，拟之支流曲涧，皆可资灌溉之功”。他比较认可的则是杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，称其“集诸说之大成，而包罗万有，总会众流者也”(32)。与周氏类似，吕田亦推崇杨栗山，称其“使寒温之辨朗若列眉，实发前人未发之覆，启千古不传之秘”(33)。王士雄认为当“以轩岐、仲景之文为经，叶、薛诸家之辩为纬”(34)，称叶天士“为传仲景之道脉，迥非诸家之立言所能及也”(35)，尤为推崇。对于吴鞠通，王士雄常有批评，称其“自问跳出伤寒圈子，而不觉已入嘉言(喻嘉言)套中，又不甘为人下，遂肆改原文，捏为圣训，以窃附于宫墙，而不自知其诬圣误世之罪，亦可慨已”(36)。石寿棠评价吴又可虽“发前人之未发”，但“所论但一时之温疫，非常候之温热”；戴天章“立方仍有未尽备者”；喻嘉言虽“苦心积学之士”，但对寒温也有“误会”；叶天士则“穷究人微，独超千古”；吴鞠通虽“取其(叶天士)论辨而推广之”，但未免“有矫枉过正者”。(37)以上各家虽持见不同，不过在将明清医家作为直接承继仲景衣钵的温病学术史构建模式上，则是一致的。

通过上述归咎于文献散亡等方式为张仲景《伤寒论》治疗温病的缺失作出解释，并重新梳理和建构了自汉代经典时代直至明清的温病学术史脉络后，还需解决的一个重要问题便是，如何回答《伤寒论》的诸多方剂无法直接用治温病，但依然要将仲景尊为可师法的医圣。或者说，儒学化背景下，明清温病医家究竟要从医圣仲景那里师法什么。这是必须要作出的回答。如此方能在将新的温病学说纳入原本的外感病辨治体系时，实现学术系统内部的自洽。明清温病医家所采取的解决方案是遵奉仲景的宏观治疗原则，而不照搬或园囿于具体的方剂。简言之，重形而上的理念，而轻纯技术层面的方药应用。

吴鞠通在评价沈目南《燥病论》认为《伤寒论》“一切外感，皆包于内”的观点时，曰：“其说尤不尽然，盖尊信仲景太过而失之矣。……尊信前辈太过，反将一切外感，总混入《伤寒论》中，此近代以来之大弊。”汪廷珍为吴鞠通此段话所作评按，“谓善读仲景之书，不独可以治伤寒，并可以治六气，则是；谓仲景之书，已包六气在内，则非”。(38)仲景之书并未遍及温病，但善读仲景之书，却可以并治温病等一切外感病。在吴鞠通的《温病条辨》中除了看到他对《伤寒论》中白虎汤、竹叶石膏汤、承气汤、黄连阿胶汤、白头翁汤等诸多寒凉方剂的加减变通使用外，他所创制的许多方剂，也明确表明了是受仲景之法的启迪。如椒梅汤，吴鞠通称该方为“酸苦复辛甘法，即仲景乌梅丸法也”(39)。

那么，何谓仲景之法?明清温病医家并未直接给出明确答案。大致而言，即宏观治疗原则与治疗方法，如疾病不同发展阶段应该秉承的理念，往往对无论是外感还是内伤杂病，都有一定的指导意义。正因如此，《黄帝内经》虽仅有寥寥数方，后世医家也少有应用，但《黄帝内经》所探讨的宏观原则却成为后世医家反复引用的经典。从这个角度而言，张仲景《伤寒论》虽然的确有重伤寒而轻温病的治疗短板所在，但是它秉《黄帝内经》而来的一脉相承的治疗原则和理念，却可以成为后世师法的对象。特别是宋元以来医学儒学化背景中，当仲景和《伤寒论》的地位愈加突出后，这些原则和理念被扩大化，不仅仅是温病等外感病可以师法，原本阐释外感病治疗的六经辨证也被解读其用治内伤百病的微言大义。正如周伯度所言，“医不明伤寒，不可以治百病。以百病不离乎六经，而六经之证，惟伤寒传变出入，最易混淆，最宜详审，能洞彻于伤寒，尚有何证之不易知”(40)。这也是为何明清温病医家，面对仲景的短板，即使明确点明《伤寒论》非为温病而设，但依然坚持说是师法仲景，坚持认为用其法而不陷于其方，是一种更高层次的对仲景的学习和继承，从而走出古方今病不相宜的现实困境。

二、地域化：温病学说的立论、束缚与突破

明清医家构建有别于仲景《伤寒论》辨治体系的温病学说时，很容易碰到的质疑便是，既然仲景被奉为医圣，犹如儒门之孔子，那为何不直接拿仲景《伤寒论》来使用。除了本文第一部分所解读的以文献散亡之说，在维护仲景医圣地位的同时，巧妙回答了《伤寒论》治疗温病的缺失之外，地域南北的差异，以及由之决定的疾病谱系的差异，也是明清温病医家所凭借的重要立论点。

地域化所决定的不同治疗宜忌，在《黄帝内经》中便已有专篇“异法方宜论”进行阐释，“黄帝问曰：医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也?岐伯对曰：地势使然也”(41)。医学儒学化背景中，《黄帝内经》的论述自然是明清医家极为重要的依靠和有力的论据。“南人得病，以北人处方，自是道地相反，意议不同”(42)，地有南北，病有寒热，治疗应当有所差别，这是一种并不复杂的联想，更何况尚有《黄帝内经》的经典论据。光绪年间苏州医家宋兆淇便将其所汇集的叶天士《温证论治》、薛雪《湿热条辨》、薛公望《伤寒古风》，直接名为《南病别鉴》，“谓与北方病迥异也”。(43)

吴又可《温疫论》中载王肯堂所述，“万历癸卯，李氏一婿，应举南下，时方盛暑，伤寒。一太学生，新读仲景书，自谓知医，投以桂枝汤，入腹即毙。大抵麻黄、桂枝二汤，隆冬正伤寒之药，施之于温病不可，况于热病乎?”(44)已经很明确指出桂枝汤这样仲景治疗伤寒病的辛温解表之药，不能治疗南方温热之病。吴又可认为温疫初起的主要病机为“邪在伏脊之前，肠胃之后”，因此“不可认为伤寒表证，辄用麻黄桂枝之类强发其汗”，他创制了达原饮进行治疗，方中所用的主药之一槟榔，吴又可称其“除伏邪，为疏利之药，又除岭南瘴气”(45)，暗含了对温疫发病地域倾向性的认知。对于温疫，喻嘉言认为，“东南冬月患正伤寒者少，患冬温及痘疮者最多，西北则秋冬春皆患正伤寒，殊无温疫痘疮之患矣”(46)。刘奎则指出除了温热性质的瘟疫外，“尚有寒疫、杂疫之殊”(47)，与南方多温热之疫不同，这类杂疫“北省恒多，而南国恒少”(48)。

温热暑湿之病，南方比北方多见，自然也是明清病医家阐发温病证治地域性差异的重要切入点。张鹤腾《伤暑全书》自序中云：“伤暑一证，医书止勒于小款中，世皆忽之。一遇是证，率目为伤寒，以发散等剂投之，间加衣被取汗，甚灸以致伤生者，累累不悟，可不悲欤。”(49)强调不能以辛温治伤寒之法来治疗暑证。书中曰：“秦晋地气寒，遂寒病多，而暑病少。吴越滇黔及粤地气暖，故寒病常，而暑病独剧，至八九月，犹如伏时，彼中盲医不知，率以治寒热剂投之。以火助火，又且禁人饮水食瓜，至不可救。”(50)则进一步从地域之别的角度，阐明了伤寒与暑病之别，其治疗自然也要因地制宜，不能以北方治伤寒之法治疗南方暑病。蒋希曾记载的粤东疔癍，地域性则更为明显，“不但外省所无，即离了省城，亦无是病”，“盖长江以北，多伤寒而少温热；长江以南，多温热而少伤寒。粤东地势更低，天时炎热，湿浊薰蒸，人在气交中，最易受温受暑，毒蕴营中，发出火疔”。(51)

另外，南方多暑疟，与北方不同，不宜直接照搬张仲景小柴胡汤治疟之法，并由之衍生出“柴胡劫肝阴”的用药避忌，这也是明清时期温病与伤寒的重要学术争论。叶天士《幼科要略》中云：“疟因暑发居多……若幼科庸俗但以小柴胡去参，或香薷葛根之属，不知‘柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁’，致变屡矣。”(52)王士雄基于他所生活江浙地域的考量，对叶天士治疟之论进行了发挥，认为“今世正伤寒少，温热暑湿之病多，疟亦尔也。故善于治温热暑湿者，始知治疟之全体也”(53)。浙江医家何廉臣，师法叶天士、王士雄之论，《重订通俗伤寒论》中载其言曰：“后贤学博如张千里，亦谓江浙人病多挟湿，轻投柴葛提剂，瞑眩可必，获效犹赊。叶氏忌用，实阅历之言。……医学渊博如王孟英，亦谓疟疾本是感证，不过轻于伤寒耳。近世南方正伤寒少，温热暑湿之病多。疟亦正疟少，时疟多。温热暑湿，既不可以麻桂正伤寒法治之。时疟岂可以小柴胡正疟法治之哉?……故予治疟，多遵叶法。”(54)在江浙等南方医家看来，地域不同，疟证的主要病因不同，外感也有仲景伤寒与温病伤暑之别，治疗自然不同，不能拘泥于张仲景《伤寒论》的经方。

当然，以地域化作为立论点和承认差异性的同时，还需要一贯维护仲景的医圣地位，依然需要在创新与维护传统之间做一番缓冲。缪希雍云：“仲景，医门之圣也，其立法造论，后之明师如华佗、孙思邈辈，莫不宗之。汉末去古未远，风气犹厚，形多壮伟，气尚敦庞，其药大都为感邪即病而设，况南北地殊，厚薄不侔，故其意可师也，其法不可改也。循至今时，千有余年，风气浇矣，人物脆矣，况在荆、扬、交、广、梁、益之地，与北土全别，故其药则有时而可改，非违仲景也，实师其意，变而通之，以从时也。”(55)“感邪即病”，是明清医家解释伤寒与温病之别的一种方法，伤寒的发病是感受寒邪后立即发病，而温病则是寒邪伏而化热后发，明清温病医家颇为看重的元代医家王安道便持此说。仲景为医门之圣，自然需要师法仲景之意，但考虑到时代古今差异、南北地域之别和疾病倾向性不同，所以要对《伤寒论》的经方加减变通。与缪氏相类，章楠在其《医门棒喝》中面对无法直接使用仲景之方治疗南方外感病的疑问，答曰：“方土气化虽不同，而理则万古不易。故理有定一而法无定，法有定而方无定，方有定而病则无一定也。执一定之方，治不定之病，其焉能合哉。”在承认南北地域之别和肯定仲景理论的同时，实则也表达了仲景之方治疗南方外感病时，是需要灵活加减的。另外，他也认识到，“伤寒无挟暑者，惟大江以南，气候多温，秋冬犹有伏暑之病。是热而内发，或又外感风寒。则表里先后，或应温散，或应凉解，大有权衡”。(56)即使是南方伤寒，治疗也要有别于北方伤寒，需要灵活权衡。

如上所述，地域的确是论证温病治疗有别于伤寒的重要立论点，但温病学说的建构若过多依赖地域的特异化，那么无疑也限制了温病学说的应用地域和传播范围。可以说，就地域化对外感病证治的局限性而言，温病与伤寒相类似。因此，温病学说若想获得更大的应用空间，增强学说应用的南北普适性，那么就必须突破地域化的束缚。简单讲，虽然南方地域疾病谱系的独特性，促进了温病学说的构建，但温病并不只限于南方，其他地域若出现温病，同样可以用温病学说指导治疗。与仲景《伤寒论》需要突破北方地域局限一样，温病学说只有最终突破了南方地域的局限，才能获得更大的认可，并最终完成明清温病医家试图羽翼伤寒、直接承继仲景的学术宏图。

尽管并非所有明清温病医家都拥有这种消解地域化的宏图，但不少医家也作出了一些努力和尝试。郑全望云：“上古圣人亦有异法方宜之论，然不可执一不通。第曰北方伤寒病多、南方瘴疟病多则可，若曰北方无瘴疟、南方无伤寒则不可。盖天道无常，假令北方暑热过多，秋时暴热数日，北人感此气，亦多病瘴。广之东南，设有冬时大寒数日，南方素无寒，若感此气，亦多病伤寒。”(57)认为《黄帝内经》的“异法方宜论”需要变通来看，伤寒和温病虽然有南北发病的倾向性，但并不代表北方无温病和南方无伤寒。言外之意，温病学说与伤寒学说一样，无论南北地域，都有其指导意义。蔡曾源在为余霖《疫疹一得》所作序文中称余霖自安徽桐邑之疫创治疫之法，“三十年来，自南而北，所全活人，殆不可以数计”(58)，说明了其温疫治疗方法的南北普适性。另《清史稿》载：“乾隆中，桐城疫，霖谓病由热淫，投以石膏，辄愈。后数年，至京师，大暑，疫作，医以张介宾法者多死，以有性法亦不尽验。鸿胪卿冯应榴姬人呼吸将绝，霖与大剂石膏，应手而痊。踵其法者，活人无算。”(59)石膏是张仲景治疗伤寒的常用药之一，余霖以其治疗桐城温疫，而后至京师又以石膏治疗北方暑疫，一南一北，伤寒与温病，并不存在绝对的地域界限。而且，温疫作为温病中的一种特殊类型，其发病与一般的温病不同，传染性很强，往往不限于一个地域，甚至会蔓延南北。医家不乏记载，如1641年“疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多”(60)，1821年“孟秋之月，时证起而遍天下”(61)。从这个角度而言，指导温疫治疗的温病学说，自然需要有一定的普适性。

以五运六气的变化来消解南北地域的差异，也是重要的方法之一。周魁《温证指归》中云：“近年以来，冬无层冰积雪之寒，反多温暖之天，患伤寒者少，病温热者多。况东南之地，阳气常泄，偶有风寒，多属感冒，非西北地高风冽，多病伤寒可比。”在说明南北患病倾向差异的同时，又补充曰：“间有不然，五运交换，寒暑更易，有相火之运，则必有寒水之年，斯时南北气运，又不可同日语也。”(62)气运会发生变化，所以南北患病就不存在绝对的倾向性，言外之意，南方可见伤寒，北方也可见温病。

从温病医家书籍的南北流布这个侧面，也可了解温病的确并非限于南方医家所用。光绪年间，浙江绍兴医家娄杰曾提到，吴鞠通的《温病条辨》“作于乾嘉之际，百余年来流布南北，效若桴鼓。光绪戊寅涂朗轩中丞重锓于大梁，全活不可胜计”。但是，娄杰认为该书“卷帙繁重，习医者惮于研索，外邑荒陬知者尤鲜，每遇温病仍沿旧法，甚有盛暑染疴，犹目为伤寒者”，所以，娄氏“客豫数十年，目击心伤，久拟别辑简编”，而后由门人萧吉甫编成《温病指南》刊行，“所冀见者广为传布，务使僻壤穷乡咸知信守，庶几跻斯民于仁寿，永无疵疠夭札之虞”。(63)

另外，前文已述在吴鞠通所建构的温病学术脉络中，他对于叶天士是颇为肯定的，但他批评叶天士学说很关键的一点便是从地域局限性入手的，“然叶氏吴人，所治多南方证”(64)。从中可见吴鞠通试图将温病学说推广到更大的地域应用范围，而不限于南方。与吴鞠通有所不同，同样认可叶天士的王士雄则有不同看法，曰：“南北之人，强弱虽殊，感病之由则一也。其补泻温凉，岂可废绳墨而出范围之外乎?况姑苏商旅云集，所治岂皆吴地之人哉!不必因其轻淡而疑之也。又叶氏《景岳发挥》云：西北人亦有弱者，东南人亦有强者，不可执一而论。故医者，必先议病而后议药。”(65)在他看来，叶氏治疗吴人温病之方虽然用药轻淡，但不宜以地域差别而将南北之人的体质禀赋和发病倾向标签化，而判定叶氏学说的应用范围。这番阐释，自然是为了说明叶氏温病学说应用范围之广。与叶天士一样，薛雪也擅长应用轻清之品治疗暑湿温病，章楠因之评价薛雪“轻剂专为吴人体弱而设”，王士雄则认为章楠的地域之见“是未察病情之言也”(66)。不仅如此，王士雄在评注《陈平伯外感温病篇》“自昔仲景著书，不详温热，遂使后人各呈家伎，漫无成章。而凡大江以南，病温多而病寒少”时，曰：“北省温病，亦多于伤寒。”(67)暂不论王士雄认为北方温病也要多于伤寒的论断是否合理，其背后的心态则无非是为了说明温病学说的南北普适性。

三、余论

在宋元以来中医发展儒学化的背景中，重新审视明清温病学说的建构，明清医家对张仲景及其伤寒辨治传统的态度是复杂的，甚至是矛盾的，既要维护仲景被层层建构起来的医圣地位，又要面对经典的短板和突破传统的束缚。如果说儒学化的影响，在一定程度上是明清医家构建温病学说时的羁绊和必须要处理的难题的话。那么，模仿宋儒对儒学传承道统的重构方式，在建构由医圣仲景直接下启明清温病医家的新的外感病学术传承脉络时，儒学化又是明清温病医家的重要启迪和助力。从这个角度而言，儒学化对明清温病医家的影响是双向的。

另外，虽然受医学儒学化影响，医家对仲景医圣地位的认知是有所共识的，但在如何尊奉和师法仲景这一点上，是有所差别的。本文所述明清医家在建构新的温病学术史脉络时，借由文献散亡、用仲景之法而不执其方等说法，试图消解温病与伤寒、经方与时方、南方与北方、创新与传统之间的冲突的努力，在一些医家看来也许已经是“离经叛道”了，尽管他们都声称是仲景和经典的守护者。例如，徐大椿在评注叶天士《临证指南医案》时，便不乏“离经叛道，真出人意表者矣”“此必无知妄人，岂有老名医而有此等议论者，真天下之怪事也”(68)的批评。如前文所述，叶天士等医家基于南北地域和疾病发病倾向差异，在治疗南方常见暑疟时，不倡导使用仲景小柴胡汤治疟之法，徐大椿则批判曰：“古人治疟，独重柴胡，此老独不用柴胡。次之即用半夏，此老亦不用。半夏历古相传之定法，敢于轻毁。即此一端，其立心不可问矣。”(69)“无知妄人”“立心不可问”，徐大椿对于仲景和经典的尊奉，使他与叶天士的争执已超出单纯的学术范畴，而有些“人身攻击”的意味了。徐大椿曰：“《伤寒论》《金匮要略》，集千圣之大成，以承先而启后，万世不能出其范围。”(70)可见他所言的“范围”，与许多明清温病医家所言自然不同。难怪王士雄并不认可徐大椿对叶天士的批评，认为“洄溪妄评，殊欠考也”(71)，“固哉!徐子之评书也”(72)。

尽管上述争论一直延续至近现代中医学界，但面对现实疾病问题时，伤寒与温病辨治的结合则是大趋势。1936年8月10日，在上海行医的江阴籍近代名医曹颖甫，为其门人姜佐景整理他医案而成的《经方实验录》一书作序。作为近代“经方派”的代表性医家，曹颖甫在序中对经方之效用自然颇多肯定，云“年过五十始来上海，其间用经方取效者十常八九”(73)。众门人师友所作序文中，不乏褒经方而贬温病时方者，如“冀得为叶、吴之后世者，将皆夺魄焉”(74)(邵餐芝序)，“近世俗医，于仲景之学入之不深，对经方辄多畏避，创为辛凉轻剂，以欺世盗名，乃使仲景之道郁而不彰”(75)(熊世琳序)。但从书中医案却可以明显见到不少经方与温病时方的综合使用。例如，曹颖甫在仲景麻杏石甘汤的基础上加浮萍，而浮萍正是清代医家黄元御治疗温病的擅用药。姜佐景则直接应用薄荷、桑叶、连翘、牛蒡、芦根等温病医家常用之药，只不过在使用之余，依然坚持说是师法仲景，“统辛凉甘润法之妙药，总不出麻杏甘石汤之范围，一经指出，彰彰明甚。……若谓辛凉甘润法为温热家创作，能跳出伤寒圈子者，曷其可哉?”(76)

2020年冬春之际，新冠肺炎疫情肆虐，在国家颁布的中医诊疗方案中，既可以看到仲景经方组合加减而成的清肺排毒汤(源自张仲景麻杏石甘汤、射干麻黄汤、小柴胡汤、五苓散)，也可以看到湿热、湿毒、疫毒、气营两燔等延续自明清温病医家的理论，还有槟榔、草果、藿香、佩兰、金银花、连翘等吴又可、叶天士、吴鞠通等温病医家喜用的治温病之药。地域化固然依旧是今天中医临床制定个性化治疗方案的重要参考，但面对疫病，人员流动性极大的社会现实，早已使曾经看来巨大的南北地域差异慢慢消解。

与之一起消解的，还有医学儒学化的传统社会背景，仲景依然被奉作医圣，但他的“光环”却有不少被分散到其他医家身上。在今天的中医看来，《温病条辨》是与《黄帝内经》《伤寒论》同等重要的“经典”，似乎历史和传统本来便是如此。明清温病医家为了羽翼伤寒而作的种种建构，其背后的复杂矛盾心态，则少有人再去深究。

注释：

①南开大学余新忠教授先后出版了诸多代表性著作，如《清代江南的瘟疫与社会：一项医疗社会史的研究》(北京：中国人民大学出版社，2003年)、《瘟疫下的社会拯救：中国近世重大疫情与社会反应研究》(北京：中国书店出版社，2004年)、《清代卫生防疫机制及其近代演变》(北京师范大学出版社，2016年)。其他代表性著述如：Helen Dunstan,"The Late Ming Epidemics:A Preliminary Survey," Ch'ing-shih wen-t'i,Vol.3,No.3,November 1975,pp.1-59; William H.McNeill,Plagues and Peoples,New York:Anchor Books,1976；飯島涉著『ペストと近代中国：衞生の「制度化」と社会変容』、東京、研文出版、2000年；曹树基：《鼠疫流行与华北社会的变迁(1580-1644年)》，《历史研究》1997年第1期，第17-32页；李玉尚：《清代中后期江南地区的传染病》，王利华主编：《中国历史上的环境与社会》，北京：生活·读书·新知三联书店，2007年，第343-393页；梁其姿：《麻风：一种疾病的医疗社会史》，北京：商务印书馆，2013年。

②关于儒医，可参阅陈元朋：《两宋的“尚医士人”与“儒医”——兼论其在金元的流变》，台北：台湾大学出版委员会，1997年；祝平一：《宋明之际的医史与“儒医”》，《“中央研究院”历史语言研究所集刊》2006年第77本第3分，第401-449页；余新忠：《“良医良相”说源流考论——兼论宋至清医生的社会地位》，《天津社会科学》2011年第4期，第120-131页；梁其姿：《明清中国的医学入门与普及化》，《法国汉学》第八辑，北京：中华书局，2003年，第155-160页；冯玉荣：《儒道医风：明清医者画像中的理想形象》，《华中师范大学学报》(人文社会科学版)2016年第3期，第138-150页。

③可参阅余新忠：《医圣的层累造成(1065-1949年)》，《历史教学(下半月刊)》2014年第14期，第3-8页。

④(清)徐灵胎著，刘洋校注：《医学源流论》卷下，北京：中国中医药出版社，2008年，第90页。

⑤(明)吴有性著，孟澍江、杨进点校：《温疫论·自叙》，北京：人民卫生出版社，1990年，第8-9页。

⑥(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨自序》，北京：人民卫生出版社，2012年，第9页。

⑦(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨自序》，第8-10页。

⑧(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《凡例》，第11页。

⑨可参阅徐洪兴：《思想的转型：理学发生过程研究》，上海人民出版社，2016年，第109-112页。

⑩(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨原病篇》，第15页。

(11)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《凡例》，第10页。

(12)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第27页。

(13)(清)喻昌：《尚论篇》卷首《尚论张仲景伤寒论大意》，上海古籍出版社，1991年，第3-4页。

(14)(清)杨璿：《伤寒瘟疫条辨》卷一，北京：人民卫生出版社，1986年，第26页。

(15)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第28页。

(16)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第43页。

(17)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《凡例》，第10页。

(18)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨自序》，第8页。

(19)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第32页。

(20)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第32页。

(21)(清)吴瑭：《温病条辨》卷四，第187页。

(22)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨原病篇》，第16页。

(23)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨原病篇》，第16页。

(24)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《凡例》，第10页。

(25)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨原病篇》，第16页。

(26)(清)马印麟：《瘟疫发源·自序》，曹洪欣主编：《温病大成》第一部，福州：福建科学技术出版社，2007年，第111页。

(27)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《问心堂温病条辨原病篇》，第16页。

(28)(清)娄杰：《温病指南·序》，北京：中医古籍出版社，1985年，第2页。

(29)(清)周扬俊：《温热暑疫全书·自序》，上海卫生出版社，1957年，第2-3页。

(30)(清)章楠：《医门棒喝·条例》，北京：中医古籍出版社，1987年，第13页。

(31)(清)章楠：《医门棒喝·条例》，第12页。

(32)(清)周魁著，杨继红等校注：《温证指归》卷一，北京：中国中医药出版社，2015年，第5页。

(33)(清)吕田：《瘟疫条辨摘要·引言》，曹洪欣主编：《温病大成》第一部，第769页。

(34)(清)王士雄：《温热经纬·自序》，北京：中国医药科技出版社，2011年，第5页。

(35)(清)王士雄：《温热经纬》卷三，第52页。

(36)(清)王士雄：《温热经纬》卷二，第17页。

(37)(清)石寿棠：《温病合编》，北京：中医古籍出版社，1985年，第1-5页。

(38)(清)吴瑭：《温病条辨》卷一，第63页。

(39)(清)吴瑭：《温病条辨》卷三，第147页。

(40)(清)周伯度：《六气感证要义·凡例》，裘庆元辑：《珍本医书集成》第七册，上海科学技术出版社，1986年，第1页。

(41)山东中医学院、河北医学院：《黄帝内经素问校释》卷四，北京：人民卫生出版社，1982年，第168页。

(42)(元)曾世荣著，陈玉鹏校注：《活幼口议》卷三，北京：中国中医药出版社，2015年，第25页。

(43)(清)宋兆淇：《南病别鉴·宋序》，曹炳章主编：《中国医学大成》第十五册，上海科学技术出版社，1990年，第2页。

(44)(明)吴有性著，孟澍江、杨进点校：《温疫论》卷下，第108页。

(45)(明)吴有性著，孟澍江、杨进点校：《温疫论》卷上，第4页。

(46)(清)喻昌：《尚论篇》卷首《详论温疫以破大惑》，第20页。

(47)(清)刘奎：《松峰说疫》卷二，北京：人民卫生出版社，1987年，第40页。

(48)(清)刘奎：《松峰说疫》卷三，第186页。

(49)(明)张鹤腾原著，(清)叶霖增订：《增订伤暑全书·序》，裘庆元辑：《珍本医书集成》第七册，第4页。

(50)(明)张鹤腾原著，(清)叶霖增订：《增订伤暑全书》卷上，裘庆元辑：《珍本医书集成》第七册，第7页。

(51)(清)蒋希曾：《岭南三急症医方辨论》，曹洪欣主编：《温病大成》第四部，福州：福建科学技术出版社，2008年，第581页。

(52)(清)叶天士：《幼科要略》，《临证指南医案》卷一〇，上海人民出版社，1959年，第740页。

(53)(清)俞震辑，(清)王孟英选：《古今医案按选》卷一，盛增秀主编：《王孟英医学全书》，北京：中国中医药出版社，1999年，第746页。

(54)(清)俞根初著，徐荣斋重订：《重订通俗伤寒论》，上海卫生出版社，1956年，第229页。

(55)(明)缪希雍：《先醒斋医学广笔记》卷一，上海卫生出版社，1958年，第4页。

(56)(清)章楠：《医门棒喝》卷一，第48-49页。

(57)(明)郑全望：《瘴疟指南》卷上，裘庆元辑：《珍本医书集成》第七册，第8-9页。

(58)(清)余霖：《疫疹一得·序》，北京：人民卫生出版社，1956年，第3页。

(59)赵尔巽等：《清史稿》第四十六册卷五〇二，北京：中华书局，1977年，第13867页。

(60)(明)吴有性著，孟澍江、杨进点校：《温疫论·自叙》，第8页。

(61)(清)江锡：《时病救急·自序》，曹洪欣主编：《温病大成》第四部，第391页。

(62)(清)周魁著，杨继红等校注：《温证指归》卷一，第13页。

(63)(清)娄杰：《温病指南·序》，第2-3页。

(64)(清)吴瑭：《温病条辨》卷首《凡例》，第10页。

(65)(清)王士雄：《温热经纬》卷三，第47页。

(66)(清)王士雄：《温热经纬》卷四，第95页。

(67)(清)王士雄：《温热经纬》卷四，第82页。

(68)(清)叶天士：《临证指南医案》卷六，第458-459页。

(69)(清)叶天士：《幼科要略》，《临证指南医案》卷一〇，第740页。

(70)(清)徐灵胎著，刘洋校注：《医学源流论》卷上，第29页。

(71)(清)王士雄：《温热经纬》卷三，第76页。

(72)(清)王学权等著，(清)王士雄刊，楼羽刚、方春阳点校：《重庆堂随笔》卷下，北京：中医古籍出版社，1987年，第56页。

(73)曹颖甫、姜佐景：《经方实验录》卷首，福州：福建科学技术出版社，2004年，第2页。

(74)曹颖甫、姜佐景：《经方实验录》卷首，第5页。

(75)曹颖甫、姜佐景：《经方实验录》卷首，第8页。

(76)曹颖甫、姜佐景：《经方实验录》卷上，第86页。