太原市杏花岭区医疗集团2022年获批公立医院改革与高质量发展示范项目，包括区域内“三高共管”诊疗中心建设、区域内呼吸健康管理中心建设和人事薪酬改革试点建设，由此构建起“医疗集团托底+示范项目推动”的医共体融合新体系。

一

锚定慢病管理痛点，构建全周期健康服务

（一）数据警示：我国心血管病现患人数达3.3亿，杏花岭区78万常住人口中，高血压、糖尿病等慢病管理基数大，且基层诊疗能力不足；慢性呼吸系统疾病是“四大慢病”之一，我国40岁以上人群慢阻肺患病率约13%，医疗资源消耗巨大。

（二）核心目标：为发挥示范项目社会效益，项目领导小组将“三高共管”提升为“五高共管”（高血压、高血糖、高血脂、高体重、高尿酸）。依托“五高共管”“呼吸健康”诊疗中心建设，建立“区域内一体统筹、分类指导、分层管理、个体化诊疗”服务体系，实现疾病同质化管理，提升居民健康水平，减轻财政与医保负担。

呼吸健康管理中心聚焦慢阻肺、哮喘等五大类呼吸疾病防治，构建“防-筛-诊-治-管-康”全周期管理体系，由权威三甲团队、专业二甲团队、贴心社区团队提供全方位服务，包括免费/惠民筛查、健康评估与管理等。

二

数智赋能+医防融合，激活基层医疗活力

（一）构建智能管理网络，打破数据壁垒

接入太原市公卫平台，互联区中心医院HIS系统、基层医疗系统与智能终端，为基层配备智能随访箱，为患者提供智能血压/血糖/呼吸训练设备，实现健康数据实时上传、预警与干预，形成“医院-社区-家庭”三级协同管理模式。

（二）引才育才双驱动，强化学科建设

1.引进多个专家团队，同时深化人才自主培养，派科室骨干到北京、上海等知名医院进修。

2.2022年底设立“五高”门诊、呼吸门诊、心肺康复门诊；2023年3家机构获批“高血压达标中心（智享版）”，区中心医院心内科成为太原市级医学重点建设学科。2024年，杨家峪社区卫生服务中心、中涧河镇卫生院获批首批胸痛救治单元。

（三）新技术下沉基层，推动分级诊疗

区中心医院开展冠脉造影、PCI等多项技术，带动基层开展肺功能检查、睡眠监测等项目，实现“大病不出县，小病留社区”。

三

数据见证突破，服务覆盖全周期

（一）“五高共管”项目：管理患者3645人，其中高血压2454人、糖尿病1327人等。通过三轮大复查与异常指标短周期管理，各项指标合格率逐步提升，2025年5月血压达标率达87.38%、血糖达标率83.89%等。

（二）呼吸健康项目：完成肺功能检测和问卷调查10000人次，签约管理呼吸慢病患者1953人，开展定期随访和健康教育。

四

创新模式获全国认可

（一）案例获奖：“五高共管引领医疗服务新模式 共筑健康新未来”获“2024首届县域医共体高质量发展擂台赛”杰出案例奖；“工分制绩效考核激发医共体新活力”获该擂台赛三等奖。“全员绩效工分制激发员工工作积极性和创造性”荣获“第二届全国医共体建设优秀创新成果展”优秀案例。“个案管理师主导的‘1+3+N’医防融合模式”荣获“第二届医防融合发展大会”全国医防融合实践典型案例。

（二）科研突破：主研及参与省市级科研项目7项，涵盖心血管健康等领域。

（三）调研交流：国家呼吸医学中心专家组实地督导，山西省卫健委专题讲堂推广改革经验，成为县域医共体建设标杆。

杏花岭区医疗集团通过“防-筛-诊-治-管-康”闭环管理模式，推动医疗资源下沉与数据共享，实现患者、医院、医保“三方共赢”，为全国县域医改提供了可复制、可推广的经验。未来，将持续深化医防融合，为居民提供全周期、全方位的健康服务，助力“健康中国”战略落地。

来源：太原市卫生健康委员会