气管插管是一项高风险的重要操作，通常在重症监护病房 (ICU) 进行。然而，它具有很大的风险，尤其是对于已经患有低氧血症和低血压等生理紊乱的危重患者。诱导药物的选择会极大地影响患者的预后。
Kotani 等人（
Crit Care Med.，2025）最近发表的一篇综述阐述了常用诱导药物的药理特性、临床意义和安全性比较，包括丙泊酚、依托咪酯、氯胺酮、咪达唑仑和硫喷妥钠。
为什么诱导药物选择很重要？
危重病患者容易受到以下影响：
低血压（插管后高达43%）
低氧血症（9%）
心脏骤停（3%）
研究表明，诱导后低血压与更高的ICU和28天死亡率有关。因此，最小化血流动力学不稳定至关重要。
药理特性和临床效果
1. 丙泊酚
机制：GABA受体激动剂
效果：快速镇静；心肌抑制和血管扩张
风险：心血管不稳定率高；老年或血容量不足患者血压下降更明显
2. 依托咪酯
机制：GABA-A受体激动剂
效果：血流动力学稳定
风险：肾上腺抑制（持续数小时至数日）；潜在增加死亡率
3. 氯胺酮
机制：NMDA受体拮抗剂
效果：交感神经刺激（心率加快、血压升高）；维持气道反射和自主呼吸；支气管扩张（对哮喘有益）
副作用：幻觉、唾液分泌过多
4. 咪达唑仑
机制：GABA受体激动剂
效果：镇静和遗忘
风险：剂量相关的低血压；谵妄
用途：常与其他药物联合使用
5. 硫喷妥钠
机制：作用于GABA受体的巴比妥类药物
风险：低血压、支气管痉挛、免疫抑制
现状：如今很少使用
联合疗法
芬太尼：用于止痛，可能会增加低血压风险。
Ketofol（氯胺酮+丙泊酚）：平衡了血流动力学效应；在一些研究中表现良好，但缺乏标准化的给药方案。
- INTUBE 研究：丙泊酚与心血管不稳定有关。
- Matchett 等人（Intensive Care Med. 2022）：依托咪酯的 7 天死亡率高于氯胺酮（23% vs. 15%）。
- 荟萃分析：依托咪酯与死亡风险增加相关。
指南
困难气道协会和 SCCM：氯胺酮优于依托咪酯
SCCM 2023：依托咪酯可接受，但不优于氯胺酮。
未来方向
研究空白
最佳给药策略
血管加压药使用的最佳实践
瑞马唑仑等新型药物的疗效
正在进行的试验
- PREVENTION 试验：预先使用血管加压素
RSI 试验：镇静药物选择的长期结果
结论
虽然没有一种药物是完美的，但氯胺酮目前是重症患者气管插管最合适的诱导药物。
丙泊酚和依托咪酯虽然在特定情况下有用，但其风险可能大于益处。正在进行的研究旨在进一步优化这些选择，并改善患者的预后。
拓展案例
一名 62 岁男性，曾患充血性心力衰竭和脓毒症，目前入住 ICU，呼吸窘迫加重，精神状态异常。患者血压 88/50 mmHg，心率 112 次/分，使用面罩吸氧血氧饱和度为 85%。医生决定进行紧急气管插管。
团队准备进行快速序列诱导。你会使用哪种诱导药物？
欢迎大家在留言区讨论，也可以扔给了AI，试试他们会给出怎样的方案。
本文来源：
Kotani Y et al. Induction Agents for Tracheal Intubation in Critically Ill Patients.
Crit Care Med
. 2025;53:e173-e181.
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