今天的问题同样来自于网友的提问，他说他每天按时吃他汀类药物，已经一个月了，血脂已经达标了，但体检时却发现血糖超标了，该怎么办？其实这个问题并不是个例，许多服用他汀类药物的朋友，都有类似的困惑。

作为心血管疾病二级预防的两大基石之一，他汀类药物确实拯救了无数生命，但随之而来的血糖异常，却让用药的朋友陷入两难，继续服药怕血糖失控，擅自停药又担心心血管出现问题。今天，就让张医生和朋友们一起破一破这个困局。

首先必须强调一点，几乎所有的他汀，对血糖都可能造成不利的影响，这是不争的事实，美国食品药品监督管理局与中国药监局都明确警告：他汀类药物可能引起血糖升高及糖化血红蛋白异常。大规模研究也显示，服用他汀的糖尿病朋友，糖化血红蛋白平均会升高0.12%，相当于血糖升高1.3mmol/mol。对于非糖尿病朋友，新发糖尿病风险会增加9%-18%。

聊到这里问题就出现了，他汀为何会引发这种副作用呢？主要有3方面原因：第一，他汀会抑制胰岛β细胞的钙离子通道，削弱胰岛素的生产能力；第二，它降低了脂肪细胞的葡萄糖转运蛋白活性，阻碍血糖进入细胞；第三，它损伤了肌肉线粒体功能，减少机体对葡萄糖的利用。正是这3方面的影响，导致了血糖出现异常。

有一定医学知识的朋友都知道，糖尿病可是“三高”之一，它对健康的危害也是触目惊心的。既然高脂血症和糖尿病对健康的危害不分伯仲，那么，吃他汀出现血糖异常的朋友，还有必要继续吃下去吗？

其实关于这一点，指南早就给出了答案，他们强调的是：“他汀预防心梗脑卒中的收益，远超其引发糖尿病的风险。” 《英国医学杂志》2015年的研究数据表明，每出现1例他汀相关的新发糖尿病，同时避免了5.4例心血管事件。从这些数据上看，收益是远远大于风险的。朋友们要搞清楚这个逻辑，即便是真的出现了糖尿病，它也不一定会出现并发症，所以才说，收益远远大于风险。

聊到这里，另一个问题就出现了，话虽然这样说，但如果真的遇到血糖超标了，该怎么办呢？其实，具体应对策略还是挺啰嗦的，它需要根据具体不同情况，给予不同的处理措施，医生们依据不同的血糖水平，把人群分为3种：

1、血糖轻度升高，空腹血糖<7.0mmol/L，我们要优先强化生活方式干预，每日30分钟有氧运动，减少精制碳水摄入等，3个月后复查糖化血红蛋白。多数朋友的血糖可以回归正常轨道。即便没有恢复正常，也不需要担心，建议您在医生的指导下，使用一点降糖药物，一般都可以达标。

2、持续血糖异常，空腹血糖>7.0mmol/L，这类朋友在坚持健康生活方式的前提下，有2个方案可供选择，一是换用低风险他汀，首选匹伐他汀，因为它的升糖风险最低，次选普伐他汀；二是降低原药剂量，例如把阿托伐他汀从20mg减至10mg。注意了，不管选择哪种方案，必须保证低密度脂蛋白胆固醇水平达标为前提。

如果血糖仍然不达标，或合并糖尿病高危因素，比如肥胖、家族史等，这时候需要启动“降脂-控糖”联合方案，在继续他汀治疗基础上，加用降糖药，如果没有禁忌症，张医生建议使用列净类降糖药，比如恩格列净、达格列净、卡格列净等，这类药物除了能降糖外，还能保护我们的心脏。

3、如果出现了严重不耐受，血糖持续>10mmol/L，这种情况比较严重，需要在医生指导下转换替代药物，注意了，敲黑板了，虽然是建议换药，但切忌自行停药，以免发生不良后果。

聊到这里，第3个问题就出现了，如果我们必须换药，有哪些方案可以选择呢？指南在这方面也提出了很多意见，可选择的药物有7大类，为了防止朋友们混淆，张医生只选择其中最常用的3类药物：

1、胆固醇吸收抑制剂：朋友们最为熟悉的就是依折麦布，它是通过阻断胆固醇的吸收来降低低密度脂蛋白胆固醇的水平的，研究发现，它可以让低密度脂蛋白胆固醇下降15-22%，且不影响血糖水平。可单独使用，也可与低剂量他汀联用。但需要提醒朋友们的是，这类药物属于千年老二，一般情况下，只用来打辅助，很少用它去打主力。

2、PCSK9抑制剂：代表药物包括阿利西尤单抗、依洛尤单抗等注射制剂。它们能在不干扰血糖的前提下，强力降低坏胆固醇50-70%，尤其适合高危心血管患者。但这种药物也有自己的缺点，最重要的就是价格昂贵，而且需要注射使用，这无疑会影响到治疗的顺应性。

3、中成药：如血脂康胶囊、支壁肽胶囊、松龄血脉康胶囊等，这些药物含有红曲、山楂、泽泻等成分，具有综合调节血脂的作用，适用于轻度高脂血症的朋友。

注意了，再次敲黑板了，虽然这些药物在某些情况下，可以作为他汀类药物的替代选择，但它们的疗效和安全性仍需进一步研究和验证。直到目前为止，他汀类药物仍然是使用最广泛，且疗效最明确的降脂药物，尤其在心脑血管疾病二级预防方面，具有非常重要的作用。

需要提醒朋友们的是，无论选择哪种方案，定期监测都是必要的，很多朋友看到这里可能又要吐槽，他们会问：张医生，你是不是又穷疯了，怎么总让我们去医院，你不知道，一旦到了医院，既浪费金钱，又浪费时间。张医生自己也当过病人，深深知道，在医院期间的焦虑和不安。但这也是没有办法的事，与这些不好的感觉比起来，用药安全和身体健康更为重要。

我们都知道，凡是选择，都有代价，那些上天送给我们的礼物，早在暗处标好了价格。所以，我们真的不能掉以轻心。建议在用药后第3个月开始复查空腹血糖和糖化血红蛋白，异常者需每3个月追踪一次，直至稳定。

除了血糖外，朋友们还要监测血脂，必须保证低密度脂蛋白胆固醇控制在1.8mmol/L以下，每半年全面检测一次，平稳之后，可以一年复查一次。除此之外，还需要监测肝功、肾功和肌酸激酶等指标，这些都是为了预防副作用的发生。

最后，想和朋友们说的是，做医生永远是戴着镣铐跳舞，我们不能奢望完美，永远没有完美的治疗方案，我们只能用种种不完美，拼凑出一个接近完美的方案。

今天的内容就聊到这里，如果对您有帮助，请关注我，我会带您了解咱们国内最前沿的医学知识，我是张医生，下次再见。