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追根溯源竟是因为它！

撰文| 陈姗

APTT实验是临床检验最常见的凝血检测项目之一，是判断内源性凝血因子情况最基本、最常规的检测。那么APTT的延长就一定预示着患者有凝血障碍，有出血风险吗？下面的一病例将会给我们一个很好的回答。

案例分析

患者，女，35岁，因右足部砸伤后疼痛出血1小时，就诊于我院急诊外科后转手足外科患者，予以清创包扎后行X线示：双侧踝关节诸骨未见明显骨折及脱位征象，左足诸骨未见明显骨折及脱位征象，右足第1跖骨及趾骨粉碎性骨折，第2跖骨近段及第2趾远节趾骨骨折。

遂以“右足第1趾、第1跖骨开放性骨折右足第2趾、第2跖骨闭合性骨折”收入院。患者自起病以来，精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体力、体重未见明显改变，平车入病房。

【既往史】既往健康状况良好，否认有其他病史。

【体格检查】体温36.6℃，脉搏76次/分，呼吸17次/分，血压111/75mmHg。左足底第1跖趾关节处可见纵行约3cm皮肤挫伤创面，创缘不齐，深达骨质层，皮下可扪及骨檫感，远端足趾感觉血运可。

【实验室检测】

【血栓弹力图】

由试验结果可见该患者APTT显著延长，达危急值，血栓弹力图R值也明显延长，遂与临床联系询问该患者目前临床情况及是否使用过抗凝类药物，临床回答该患者目没有严重出血并未使用过抗凝类药物。

按照WS/T 806-2022《临床血液与体液检验基本技术标准》中7.4对于APTT延长患者“可使用混合血浆纠正实验区分初筛异常凝血实验结果（PT或APTT）是由因子缺乏引起，还是因存在抑制物所致。”

我们立即对该患者样本要求进行APTT纠正实验（表1），采用ROSNA指数法进行判断。

从该病例的APTT纠正实验结果可以看到，ROSNER指数（即刻）2.14％，ROSNER指数（2小时）2.63％，均<10％，即均被纠正，提示患者APTT延长原因为因子缺乏且不存在温度依耐性抗体。遂进行内源性因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性检测，结果为：FVIII 59％（70%-150％） FIX 44％（60%-150％） FXI 107％（70%-120％） FXII<1％（60%-150％），可看到Ⅻ因子为严重缺乏。因此该患者APTT延长甚至超过危急值是由于Ⅻ因子缺乏引起。

及时将此结果告知临床，以免临床进行抗凝等错误治疗。

在体内凝血过程，为外源激活，内源放大。而作为接触因子的凝血因子Ⅻ不参与体内凝血过程，所以其缺乏一般不会引起患者严重出血，对患者生活造成影响。

而在APTT实验及血栓弹力图检测中，凝血因子Ⅻ作为接触因子为凝血启动因子参与其中，其减少必定会影响这两项检测的结果，造成延长。由此可见如果只看APTT实验及血栓弹力图结果异常而直接作出患者凝血功能低下的结论是很危险及错误的。因此我们需要使用诸如APTT纠正实验加以筛选，以大概明确其结果异常的原因，为后续确认检测提供诊断方向。

能引起APTT延长的因素的很多，大概可分为以下原因：

1、凝血因子缺乏

原发性缺乏：如因子Ⅷ、因子Ⅸ缺乏引起得血友病A\B等；

继发性缺乏：为常见因素。1.肝脏功能受损。2.各种原因引起维生素K缺乏，如服用华法林，长期禁食等。3.产生凝血因子抗体：如Ⅷ因子抗体、Ⅸ因子抗体等。4.服用抗凝药物：如Ⅹ因子拮抗剂、Ⅱ因子拮抗剂。

2、纤维蛋白减少

原发性/继发性纤溶亢进、原发性/继发性纤维蛋白原减少。

3、机体产生抗凝脂抗体

如抗心凝脂抗体、抗2糖蛋白抗体、狼疮抗凝物等。

所以在内源性凝血链条上的任何因子的改变都可对APTT试验结果造成影响，因此需要我们对APTT延长原因进行具体分析。

凝血因子Ⅻ缺乏症是由凝血因子Ⅻ缺乏引起，也叫Hageman因子缺乏症，是常染色体隐性遗传疾病，男女均可患病。由于凝血因子Ⅻ在血液循环中处于不活动状态，与损伤表面接触后被激活而起作用，故患者平时多无自发性出血，仅于外伤或手术时可能有出血表现，并且多不严重。患者的临床表现是可能会出现鼻衄、胃肠道出血、皮肤、肌肉或颅内的轻度出血，也可能会有产后出血或外伤后轻微出血等表现，部分患者伴有血栓病的症状，少数患者月经出血严重，关节腔积血罕见。通常实验室检查可发现患者的凝血时间显著延长，凝血活酶生成障碍，凝血酶原消耗显著减少，但血小板计数、出血时间及凝血酶原时间均正常。因本病很少有严重出血现象，患者一般不需特殊治疗，如发生出血可输少量新鲜血浆、库血等，均可止血。

APTT纠正实验对于已开展APTT实验的实验室是均可以开展的，并且APTT纠正实验对于区分凝血因子缺乏还是存在抑制物有很好的提示作用，也对后续临床的诊疗提供不同的诊疗方向。因此，APTT纠正实验的开展对临床特别是凝血结果异常患者有着重要意义。

凝血因子Ⅻ缺乏是一种罕见病，在基层也不是完全碰不到，而是碰到了我们是否能及时发现，明确诊断，避免误诊误治。因此，基层医院可以在自己的能力范围类开展此类项目，提升检验能力，为临床诊疗提供更多有价值的诊断依据。

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本文来源丨检验医学网

责任编辑丨XU

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