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个人观点，不代表任何组织与单位

2025年7月20日，甘肃省政府发布了关于幼儿园儿童血铅异常的提级调查通告：

最引人关注的是披露天水市第二人民医院篡改血铅检测数据，以及甘肃疾控中心违法操作规程，导致检测数据失真。篡改检测结果显然性质恶劣，但疾控中心的行为也颇令人迷惑。调查通告里的描述：

“甘肃省疾控中心：7月2日至3日在检测褐石培心幼儿园幼儿和教职员工共267份血液样本时，将检测样本振荡摇匀后静置时间过长（2小时40分钟），导致出现血浆和血细胞分层，取样时未混匀，仅取上层血浆进行检测，严重违反操作规程，导致检测结果与实际值出现巨大差异”

要理解疾控中心的涉事人员到底干了什么，需要了解一点血铅检测的原理。

血铅检测需要使用的样本是全血。全血可以分为两部分：血细胞（包括红细胞与白细胞），以及液体的血浆。

上述两部分密度不同，能自然分离。验血时的抽血很多会用内含抗凝剂的试管，抽到这种管子里的血液不会发生凝血反应，可以一直保持液体状态不出现血块。把这样的一管血放着不动，过段时间，血细胞重，会沉到管子下部，上面则是血浆：

血液的红色来自红细胞，因此血细胞部分是红色，而血浆会是黄色，红色与黄色交界处还有一层薄薄的白色，那是白细胞。

注意血铅检测是测全血里的铅含量，既包括血细胞，也包括血浆。

甘肃疾控中心的检测人员将送检的全血样本长时间静置，出现了血浆、血细胞分离。相关检测人员没有将样本混匀，从上层取样，变成针对血浆部分做血铅检测。

全血里的绝大部分铅——可以高达99%，结合在红细胞上。检测血浆获得的铅浓度将远远低于全血。

这不是说不能检测血浆里的铅。测血浆的铅也有意义，结合到红细胞上的铅已经被红细胞绑定，即便血液流经其它组织器官，也不会去霍霍那些组织器官。血浆里的铅则处于游离状态，随着血液循环可以伤害其它细胞组织。

因此，测血浆里的铅，更能反映有毒性的那部分。但这会需要灵敏度高的特殊仪器。而且血浆的铅含量显然也不能与更普遍检测的全血血铅混淆。全血血铅反映的是近期内人体遇到的铅暴露状况，血铅标准也是基于此。

知道血铅测的是全血，而血浆铅含量会显著低于全血血铅，一个很自然的疑问是涉事人员为何会犯如此严重又非常低级的错误。

肯定有人会想，疾控中心的检测人员应该是专业人士，有没有可能知道这样误操作会导致检测数值低，是故意这么做，制造较低的血铅数据，起到瞒报的作用。

这种“高智商犯罪”理论上当然可能，只是我个人持疑。

即便以最大的恶意来揣测，涉事人员就是想制造偏低的血铅数据瞒报。如果这人或这些人的专业知识丰富到知道血浆里的铅含量更低，那么应该也会知道这个低是十几倍上百倍的低。

因此，也会想到用血浆代替全血，虽然可以制造偏低的检测数值，但这种数值很有可能会过低，反而被怀疑。

下图是一篇论文里2007-2017年中国各省市平均血铅调查数据：

由于采矿业等行业影响，甘肃是中国血铅较高的地区，均值在75ug/L以上。

用血浆代替全血后，即使全血里血铅超过400，测出来也有可能是个位数。给一两个人测没问题，好糊弄，毕竟人群里总有几个血铅较低的，可涉事疾控中心是给200多人测，测出来一堆个位数，就明显偏离当地背景血铅水平了。

还有疾控中心检测的时间点，他们是检测7月2-3号集中送检的267份样本。那时血铅异常已经引发广泛关注，一方面，有的家长之前就有带孩子去检测，包括天水当地医院也测出血铅很高，另一方面，根据此前7月8日天水市发布的调查通告：

“7月2日，省卫生健康委立即派出中毒、重症、儿科等相关方面专家6人赴天水。7月4日，国家卫生健康委、国家疾控局调派3名专家赴甘肃开展指导救治。”

其它机构检测显示幼儿园存在不少血铅异常，又有专家介入调查救治。换到别的场景，血浆换全血的狸猫换太子可能是高智商犯罪，但在这个场景，那是低智商犯罪。

结果也很明显。据媒体报道，幼儿园7月2号集中采血，疾控中心2-3号检测的应该就是这批样本，而且应该也是在3号完成检测，出具了严重失真的数据。但天水8号发布的通告里，关于检测结果的描述是：

“截止7月7日晚10时，培心幼儿园251名幼儿已全部检测。本着应治尽治原则，多家医疗机构检测结果经国家、省联合医疗专家组根据血铅标准认定，血铅异常233人、正常18人。渭北幼儿园、慈爱幼儿园、蒙迪爱幼儿园采样检测结果均正常。”

3号疾控中心测出结果，最晚到7号就被否决，在天水市发布的调查通报里都完全不提不用。而到20号的甘肃省通报，疾控中心已经成了被严肃处置的对象。

疾控中心严重失真的检测，唯一起的作用或许是7月3日下午，天水当地有人以口头形式告知家长检测结果，很多都是正常。这些混淆视听的口头报告有可能是基于当时刚刚出炉的疾控中心检测。

目前的通报没有解释为什么家长会接到的失真血铅报告。从新闻报道看，告知家长的是天水当地工作人员，疾控中心远在兰州，为何结果会以口头告知的形式由天水当地人员传播，只能留待未来的调查确定。

我说一点个人猜测。

大家可能忽视了疾控中心接到的检测量与时间紧迫性。参考媒体对家长的采访，7月2号组织集体采血时承诺了当天下午出结果。但由于样本被改送至兰州的疾控中心检测，下午无法按承诺提供结果。有些家长也是因此决定去外地自行检测。

为什么转由疾控中心检测，可能是天水二院过去篡改数据的事情被注意到了。但临时转送，意味着疾控中心突然要检测267份血样，时间还非常紧——最初承诺的2号下午出结果已经食言，显然不能再拖个几天。

关于血铅检测的工作量，可以参考媒体报道里对去西安查血铅的家长采访：

“（7月5号）上午11时，六楼检测科医护工作人员告诉前来咨询检测结果的家长，因为检测量突然暴增，昨天检测的结果现在还看不到，让家长回去等电话通知。而今天来检测的孩子，可能要一周才能有结果。因为目前医院每天只能出50个结果。”

疾控中心未必就比西安的医院设备更多，检测能力更强，一下子要测267个样本，很可能意味着要通宵达旦干活。而甘肃省通告里的一段话：

“甘肃省疾控中心在接受该重大紧急任务后，没有引起重视，组织管理不力，主要负责人简单随意安排血铅检测工作，检测人员严重违反操作规程，导致检测结果严重失真。”

个人推测或许是由于工作量远超平常，分配任务时成了到处乱拉人，甚至可能是看谁资历浅好欺负找谁。而被指派到检测工作的人，未必熟悉血铅检测的注意事项，还是参考通报：

“开展血铅检测任务前，在人员能力经验、质控样品、新建检测方法等方面未对检测任务进行充分评估；未制定相应的质量控制措施，包括样品加标、平行测量、异常值复测等。”

疏漏都不只是将血液静置时间过长这一条。其实理论上为了赶时间，将血液静置近3小时很荒唐——这就浪费了3小时。如果要用血浆，离心一下，十分钟就分离出来了。大概率是工作人员完全不熟悉操作，突然接到那么大的任务，手忙脚乱下，根本就没顾上及时取样。一系列的错误操作酿成了严重失真的大错。

可天水那边还有对家长的2号下午就出报告的承诺，更何况参与处理的工作人员也不会个个都是血铅检测专家，或许在内部工作会议上拿到了疾控中心的初步数据就急着去告知家长交差。有些人可能看到大部分孩童血铅很低还暗自欣喜，毕竟那样事件严重性也低了一点，巴不得顶着省级疾控中心的招牌去怼别的机构检测出来的高血铅。

总结就是，永远不要低估一些人的愚蠢。可是，祸起愚蠢并不意味着需要反思的地方就少了，机制、体系，要防范的永远都不只是“坏”，还有“愚蠢”。不把写着“不可食用”的颜料放进糕点里应该是常识，可是食品安全依靠的不应该是所有人都有常识，而是即便有一些人缺乏常识，也有足够的检查机制，阻止因少数人的没有常识而发生灾难。

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参考资料

1.http://www.gansu.gov.cn/gsszf/gsyw/202507/174177765.shtml

2.https://www.nhc.gov.cn/zwgkzt/wsbysj/200811/38228.shtml

3.https://archive.cdc.gov/www_atsdr_cdc_gov/csem/leadtoxicity/biologic_fate.html

4.https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6247a6.htm

5.https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0160412019326078

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