【收藏】医保检查——病历审核思路|医保检查|医嘱|患者隐私|报告单|治疗

在医保检查过程中，病历是关键性的证据，那么医保在检查过程中是如何提取病历中的关键信息，寻找医保违规行为的证据的呢？病历的这“八单”出现以下违规是医保拒付的主要思路：

对医嘱单

饮食医嘱

如禁食方面，药品限禁食:如注射用腺苷钴胺，限巨幼红细胞性贫血且有禁食医嘱或因吞咽困难等，无法使用腺苷钴胺口服制剂的患者;注射用卡络磺钠与肾上腺色腙注射液，限无法口服卡络磺钠(肾上腺色腙)的患者;注射用盐酸多西环素，限无法使用多西环素口服制剂的患者。

病情医嘱

重症病危

药品限抢救:如参附、果糖二磷酸钠、纳美芬、复方甘草甜素(复方甘草酸苷)、阿替普酶、纤溶酶、人血白蛋白、辅酶A、三磷酸腺苷(ATP)等注射剂限急救或抢救时使用，病程记录中有相应的危重病情的描述也违规。

临时医嘱抢救

大、中、小抢救，按日收费的，有的医院按次收费，或同时收或高套抢救级别串换收费。

护理医嘱

主要为护理常规、护理等级，与收费有关的是护理等级，如重症监护、特级护理、一级护理、二级护理、三级护理等。1.高套护理等级，如治疗出院病人住院期间均为一级护理;2.重症监护、特级护理同时收一二三级护理;3.气管切开护理收取吸痰护理;4.多收静脉采血与动脉采血;5.超收氧气吸入时间;6.心电监护测血压串换“动态血压监测”收费等。

西药中成药医嘱

包括药物名称、剂量、给药途径、是否皮试、每日用次、注意事项等。

1.药品限重症感染无细菌培养及药敏，如美洛西林舒巴坦、哌拉西林舒巴坦(他唑巴坦、三唑巴坦)、头孢吡肟、美罗培南、亚胺培南西司他丁等注射剂，如临时医嘱无细菌培养、无相应报告单为违规;2.一级医院使用超限二级以上药品，如一级医院使用注射用丹参多酚酸盐、血塞通、银杏叶、黄芪多糖等注射剂，为违规可核扣。

中草药医嘱

1.将自费饮片串换为可报项目报销:2.将单味处方不能报销的饮片纳入报销或一个处方全部为该类饮片: 3.个别饮片剂量异常。虽为复式处方，但其中单味剂量明显异常，不符合配伍，如枸杞、天山雪莲、阿胶等250克以上剂量。

诊疗医嘱

临时医嘱：包括各种辅助检查(如化验、超声、病理、X线、CT/MR等)、特殊检查治疗项目、药敏试验、会诊、抢救等。

1.检验检查是否组套收费:如血细胞分析配套收取有核红细胞计数、异常血小板形态检查等;尿常规检查配套收取尿液分析(九联以上仪器)、尿蛋白定量、尿糖定量测定等，将心肌酶潜五项作为常规检验;

2.超声不按部位与数量收费:如四肢血管彩色多普勒超声多收血管组数，二维彩超按三维多收费等;

3.CT/MR平扫同时下增强扫描医嘱收费等

出院医嘱：是否存在治愈出院全程为一级护理，出院带药违规急3慢7特别14的处方管理规定，以及出院带注射剂药品等。

对病程记录

核对检查治疗方法、部位、效果及分析，记录数量是否与医嘱、收费一致等。

对手术记录

麻醉记录与收费

重点核对麻醉方式、麻醉用药、手术方式与手术名称等、1.全身麻醉时收取“气管插管”:2,麻醉中监测是否同时讳规收职了无创血压，有创血压，血氧饱和麻醉记录与收费度;3.麻醉及手术同时收氧气费;4.,进行神经阻滞、椎管内及全身麻醉时收“局部浸润麻醉”;5.“椎管内麻醉”或“分娩镇痛”同时收“椎管内置管术”等

手术收费

重点核对手术名称与收费项目名称是否一致、不按计价单位收费等。1.同一切口进行不同疾病手术时，次要手术费用有没减收50%;2.“经输尿管镜碎石取石手术收费术”另收“经输尿管镜支架置入术”“经输尿管镜尿管扩张术”“输尿管软镜检查”;3.“前列腺脓肿切开术”按切口收费等。

手术高值耗材

核对耗材收费数量与手术记录是否一致、有无条形码，可延伸进销存

对治疗单

核对治疗名称、数量、方法、效果是否与医嘱、收费数量一致，签名是否与医护人员值班吻合等

对护理记录

有无护理记录，与医嘱、收费是否吻合等，相关护理超住院天数、未行“PICC置管术”“化疗与血透”时，收取“静脉置管护理”费用等，飞检中护理违规多、数量大，应引起注意。

对报告单

重点核对报告单内容、时间与医嘱、收费数量、计价单位是否一致等。如1.超声计算机图文报告按“人次”计价，日收不能超一次;2.病理收费大于病理报告单数量:3.报告单开展自费项目串换为可报销项目收费等。

对收费清单

收费项目名称、数量、计价单位、价格是否与医嘱、治疗单、护理记录单、手术记录、报告单吻合等，几乎所有的违规金额涉及到收费清单。