医疗质量安全核心制度监测指标操作手册

（指标五、急会诊及时到位率）

  • 导语：根据国家卫健委医政司《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）》解读，各医疗机构要结合本机构实际,建立健全《监测指标》应用的工作机制、管理制度和实施路径。杏林职苑百家号已发布《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测制度》和《医疗质量安全核心制度落实情况监测指标监测方案》。为给医疗机构落实该制度/方案提供指引，杏林职苑特编制《医疗质量安全核心制度监测指标操作手册》，本文为会诊制度监测指标“急会诊及时到位率”操作手册，附7个表单。
目录

目录

【指标定义】

【计算方法】

【指标说明】

【指标意义】

【关联制度】

【数据来源】

【采集数据】

【采集方式】

【采集结果】

【数据验证】

【数据分析】

【监测频率】

【监测要点】

【监测流程】

【常见问题】

【改进措施】

【目 标 值】

【责任部门】

【制定部门】

【附件7个】

附件1：表1 数据来源

附件2：表2 采集数据（数据项）

附件3：表3 采集结果（科室模板）

附件4：表4 采集结果（医师模板）

附件5：表5 采集结果（会诊时段模板）

附件6：表6 监测频率及责任部门

附件7：表7 常见问题与改进措施一览表

【指标定义】

急会诊请求发出后，10分钟内到达现场的急会诊次数占同期急会诊总次数的比例。

【计算方法】

急会诊及时到位率

=（急会诊记录中10分钟内到位的急会诊次数/同期急会诊总次数）×100%

【指标说明】

1.急会诊范围：包括当患者罹患疾病超出本科室诊疗范围和处置能力，且经评估可能随时危及生命，需要院内其他科室医师立刻协助诊疗、参与抢救所发出的会诊申请。

2.计时规则：

起始时刻：会诊申请医师在医院信息系统（HIS）点击“急会诊”并确认提交成功；或电话通知会诊科室且被接听确认。

终止时刻：受邀会诊医师到达现场，由申请会诊科室护士在系统中点击“到位确认”，或由受邀会诊医师用手机扫描通过系统打印的会诊单上二维码进行“到位确认”，或在《急会诊登记本》双签名（受邀会诊医师、申请会诊科室护士/医师）并记录时间。

所有时间记录应精确到分钟。

3.排除情形：

受邀科室明确告知无法到场并记录原因（如手术台上、抢救中），经医务部或总值班同意改派其他科室者，不计入统计。

患者转科、自动离院或死亡导致会诊取消者，不计入统计。

普通会诊、非紧急情况下的会诊不纳入统计。

【指标意义】

该指标是《会诊制度》落实情况的量化监测指标，反映急会诊制度执行的规范性、多学科协作效率及应急响应能力，是医疗质量安全的核心监测指标之一。

通过持续监测和分析该指标，可以发现急会诊流程中的瓶颈问题，及时采取改进措施，提高急会诊响应效率，保障患者生命安全。

【关联制度】

1.《会诊制度》（监测标的）

2.《首诊负责制度》

3.《急危重患者抢救制度》

4.《三级查房制度》

5.《病历管理制度》

【数据来源】

1.急会诊记录中10分钟内到位的急会诊次数。

（1）来源：HIS、EMR、会诊登记本（纸质/电子）。

（2）系统关键字段：患者ID（门诊号/住院号）、会诊单、会诊申请科室名称、会诊申请医师姓名/ID（工号/系统登录账号）、会诊申请时间、会诊类型（急会诊）、受邀会诊科室名称、受邀会诊医师姓名/ID、急会诊到达时间、会诊完成时间。

2.同期急会诊总次数。

（1）来源：HIS、会诊登记本（纸质/电子）。

（2）系统关键字段：患者ID（门诊号/住院号）、会诊申请科室名称、会诊申请时间、会诊类型（急会诊）、会诊记录。

【采集数据】

1.数据项a：急会诊记录中10分钟内到位的急会诊次数，指在统计周期内根据急会诊记录确认“急会诊到达时间≤急会诊申请时间+10分钟”的急会诊次数。

2.数据项b：同期急会诊总次数，指统计周期内急会诊总次数。

【采集方式】

1.系统自动提取

本专栏《医疗质量安全核心制度监测指标监测方案及专项整治行动方案指引》包括医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025年版）相关文案、医疗质量安全专项整治行动方案相关文案。欢迎收藏本专栏。