大脑里的“定时炸弹”: 脑动脉瘤|脑出血|脑动脉瘤|脑血管|蛛网膜

作者简介

李新农医生毕业于原中山医学院（77级82届），留校从医任教，后留学瑞士和美国，自1999年起，在美国加利福利亚州首府Sacramento 从事内科临床医疗工作至今。

今天收到一个令我震惊又悲伤的消息：医学院同班中一位较年轻的女同学因突发脑动脉瘤破裂，在青岛一家医院的ICU昏迷一周后不幸离世。悲痛之中，我不禁想起四十多年前我们在中山医学院读书时的情景。她性格文静随和，热爱体育运动，是曾获得冠军的乒乓球高手。毕业结婚后，她一直过着相夫教女、幸福安逸的生活。她平素身体健康，没有任何慢性疾病，发病前仍常打乒乓球锻炼身体。然而，万万没想到，一周前她在青岛突发头痛并迅速昏迷。尽管被紧急送往当地医院ICU抢救治疗，但她终究没有再醒来，一周后在家人的目送下离世。

缅怀逝者

愿生者安康

在悲痛万分、感叹人生无常的同时，我不禁思考：这样的悲剧是否可以避免？答案是肯定的。在医学界，脑动脉瘤（也叫颅内动脉瘤）被称为“定时炸弹”。在大多数情况下，这种“炸弹”在“爆炸”前是可以被发现并排除的。我的病人中就有两位，因警觉性高而主动检查，发现脑动脉瘤后及时接受了微创手术，从而避免了类似我同学的悲剧。如果她也像他们一样，及时发现并拆除大脑里的“定时炸弹”，今天也许仍然能够健康地享受幸福生活。

因此，我特地写下这篇关于脑动脉瘤的科普短文，旨在帮助读者了解相关的诊断与预防知识，并提醒大家对自己的身体状况做必要的评估，及时就医。同时，也谨以此文纪念我那位不幸因脑动脉瘤破裂而离世的同学。

什么是脑动脉瘤？

Brain aneurysm | Source: NIH

脑动脉瘤是一种脑血管结构异常，指脑内动脉壁局部扩张或膨出，类似血管壁鼓起的“气球”（见图1）。其形成多因动脉壁薄弱，加上长期血流压力作用所致。常见诱因包括：高血压、动脉硬化、先天性血管壁发育异常、吸烟、酗酒、家族遗传史、某些结缔组织疾病（如马凡综合征）等。

未破裂的脑动脉瘤通常无明显症状。但一旦破裂，会引发蛛网膜下腔出血（SAH），并压迫周围组织，导致以下症状：

突发剧烈头痛（被称为“雷击样头痛”）、恶心、呕吐、颈部僵硬、昏迷、眼睑下垂、复视（若压迫动眼神经）及癫痫发作等，往往可危及生命。

脑动脉瘤可分布在不同部位，大小不一（3~7毫米，甚至可达25毫米，越大破裂风险越高

为何称脑动脉瘤为“定时炸弹”？

“定时“意味着发病隐蔽，到某一时刻就突然发作；“炸弹”则指其破坏性极大。大多数脑动脉瘤患者在破裂前的很长时间是没有症状的，但到一定的年龄段，就可能随时破裂，就如“定时炸弹“到点就爆炸，所以，称其为“定时炸弹“。

脑动脉瘤破裂最常见的发病年龄段是50-59岁。多项流行病学研究和大规模病例分析均显示，动脉瘤性蛛网膜下腔出血的发病率随年龄增长而上升，在50-59岁达到高峰。脑动脉瘤破裂导致颅内出血（主要为蛛网膜下腔出血，SAH，见图2和图3），死亡率极高。

根据《The New England Journal of Medicine》2017年发表的综述，报道的病例致死率为25%至50%，这一数字包括了因初次出血或再出血导致的死亡，但未能完全涵盖那些在获得医疗救治前即死亡的患者。此外，流行病学研究显示，未经治疗的破裂动脉瘤患者1年内的死亡率可高达65%至75%，尤其是临床状态较差（如Hunt & Hess分级较高）的患者死亡风险更高。即使在接受现代治疗的患者中，30天和1年死亡率仍分别可达10%~16%和16%~27%。

上述研究说明，一旦“定时炸弹“爆炸-即脑动脉瘤破裂，往往九死一生！因此，在脑动脉瘤破裂前，及时发现并清除动脉瘤是预防致残和死亡的关键。

脑动脉瘤破裂后造成的蛛网膜下腔出血

如何排除这个“定时炸弹”？

目前有效的检查这个脑子里的“定时炸弹” 脑血管瘤的方法包括：

• CTA（CT血管造影）

• MRA（磁共振血管造影）

• DSA（脑血管造影，数字减影血管造影）

根据流行病学资料，脑动脉瘤在普通人群中的发生率约为2%~3.2%，其中约有20%~30%的患者在确诊前没有高血压、吸烟、家族史、遗传性疾病等已知危险因素。我的同学正属于这一类人群。

大多数脑动脉瘤患者（70-80%）会有一个或多个危险因素，包括慢性高血压、长期吸烟、女性、年长、脑出血的家族史或遗传性疾病（如常染色体显性多囊肾病等）等，但仍有相当比例的患者在确诊时没有上述危险因素。

美国卒中协会（American Stroke Association）在其指南中指出，已知遗传性疾病相关的动脉瘤患者的总数不到全部病例的10%；而家族性动脉瘤的发生率估计为7%至20%，其余患者多为散发病例。此外，大型病例对照和人群筛查研究显示，部分患者在无高血压、吸烟或家族史等传统危险因素的情况下，仍可发生脑动脉瘤。因此，临床医生应认识到脑动脉瘤可在无明显危险因素背景下发生。

如何预防“定时炸弹“爆炸-即脑动脉瘤破裂这种灾难性的事件仍是个非常棘手的问题，因为眼下即使在美国也还没有办法对脑动脉瘤进行全民筛查。

目前美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）和美国放射学会（ACR）发布的指南仅推荐定向筛查：

对于有两个及以上一级亲属患有脑动脉瘤或蛛网膜下腔出血（SAH）的人群、患有常染色体显性多囊肾病（ADPKD）且有家族史者，尤其是家族史中有脑出血者，应尽早做一次头部核磁共振血管造影（MRA）或计算机断层扫描血管造影（CTA）筛查（I级，B级证据）
对于患有主动脉缩窄、原始性侏儒症等高危疾病患者，也建议考虑筛查（IIa级，B级证据）。

指南不推荐对一般人群进行常规筛查，因为成本效益分析显示仅高危人群获益明显。

然而，如上所述，约有20%至30%的脑动脉瘤患者，比如我的同学，在发病前没有已知危险因素，这部分患者落在普通人群中，没有接受脑动脉瘤筛查的机会。这些患者很可能就会落到如我的同学一样的光景。

从保险公司和政府医疗管理机构层面考虑，在有限资源的状况下，对一般人群做筛查显然是不合算的。但是这颗炸弹落在具体的个体头上，就可能是灭顶之灾。

我的建议

大家该怎么办?

我的建议是：对个人而言，人到中年，即便没有上述高危因素，自费做一次MRA或CTA ，也是值得的。这是一种极具性价比的生命投资——因为一旦发现动脉瘤，便可早期治疗，避免我同学似的悲剧发生。

脑动脉瘤的治疗

脑动脉瘤的治疗主要有两类：