【一线视角】

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前言

由于丰富的淋巴与血供网络以及特殊的解剖学位置，结肠腺癌存在高度侵袭转移倾向。加之早期症状不明显，临床中确诊结肠癌时病情通常已发展为晚期。一般情况下，结肠癌的常见转移部位包括肝、肺、腹膜以及其他腹盆腔脏器等，其他部位相对少见。

近期，Frontiers in Oncology刊文报道了一例结肠腺癌转移至牙龈的临床病例。在临床中，结直肠癌的口腔转移灶极为罕见，在1916年至2024年报告的约40例病例中，自初步确诊至牙龈转移的中位时间约为9.7个月，转移后生存期约为5.2个月。鉴于肿瘤牙龈转移的罕见性和极差预后，如何合理应对是临床的重大挑战。

本文中，来自我国的诊疗团队针对患者的牙龈转移灶进行了立体定向放疗（SBRT）联合空间分割放疗（SFRT）的治疗策略，并取得了相对理想的治疗结果，医脉通将病例详情整理如下。

患者基本情况

患者信息：患者年龄68岁，女性。

既往治疗史：于2023年6月因疲劳就诊，结肠镜检查示距肛缘60厘米处溃疡性病变，经活检证实为横结肠腺癌。

2023年7月至9月接受5个周期的FOLFOX化疗，2023年10月行腹腔镜右半结肠切除术，病理分期为ypT3N2Mx。

2023年11月至2024年1月行第6-11周期的术后FOLFOX化疗联合贝伐珠单抗治疗，后因输液相关的胸部不适而停止。

现病史

2024年5月至9月，影像学检查示颈部和纵隔进行性淋巴结肿大，遂接受调强放疗（IMRT），剂量为40 Gy/20 f，序贯10 Gy/5 f的强化放疗。

2024年9月开始，患者接受口服卡培他滨（1000 mg，bid，d1-14，q3w）治疗。

2024年11月，患者出现牙龈疼痛和出血，且口腔肿块持续出血并扩大。

入院检查

专科检查显示，患者右侧颌面部明显隆起，无明显皮肤异常。口内检查显示软组织肿块，大小约为5 × 3厘米，包绕右上颌所有牙齿和左上颌中切牙。肿块具有花椰菜状表面，存在坏死和活动性出血区域，气味恶臭，质地柔软，嫩度明显，活动性差。

（下图仅供专业人士查看，左右滑动查看更多）

图1.（A）患者前视图，（B）侧视图，（C）口腔视图

结直肠肿瘤标志物分析显示癌胚抗原（CEA）水平为 9.67 ng/ml↑。

颅骨和口腔的增强核磁共振扫描显示，画着右上牙龈区域有软组织肿块，大脑中发现多个结节，左额骨信号强度异常，提示可能存在牙龈转移、脑转移和骨转移。

FDG PET/CT全身影像学检查显示，患者存在多个颅内结节、右牙龈肿块、锁骨和纵隔淋巴结肿大，且肺部多发结节。

牙龈标本免疫组化显示，CK20（+）、CDX-2（+）、SATB2（+）和Ki67（90%+），并提示下消化道来源。

治疗方案

针对患者的牙龈转移灶，诊疗团队计划应用SBRT联合SFRT的治疗策略。其中，肿瘤总体积（GTV）被定义为整个肉眼可见的肿瘤，在GTV内，接受峰值剂量的区域被命名为GTV-H，位于PET-CT所示的高代谢区域。GTV1被定义为位于GTV上部、靠近眶下区域的潜在肿瘤浸润区域，GTV2被定义为GTV下内侧牙槽骨周围的潜在肿瘤浸润区域。

2025年1月，患者接受SBRT（GTV，4 Gy，bid；GTV1，3 Gy，bid；GTV2，2.5 Gy，bid）和SFRT（GTV，2.5 Gy，bid；GTV-H，7.5 Gy，bid）治疗。

疗效评估

放疗后，患者牙龈肿块明显消退，出血停止，并出现RTOG 2级急性毒性。

第一阶段的治疗完成一周后，患者口腔肿瘤溃疡结痂，上颌转移灶体积较前减少，牙龈病灶突出口腔。

半个月后，口腔内大体积肿瘤已完全脱落，患者局部症状明显缓解，进食逐渐恢复。

（下图仅供专业人士查看，左右滑动查看更多）

图2.（D）放疗结束当天，（E）放疗后一周，（F）放疗后半个月

第一阶段放疗后，患者接受依帕司他联合特瑞普利单抗治疗。然而，由于整体情况不佳，患者决定放弃进一步治疗。最终因多发转移，患者于2025年2月去世。

病例讨论

SFRT的核心原理是将高剂量辐射不均匀地施加于肿瘤体积内，这种策略被认为可能会引起复杂的生物学效应，例如旁观者效应和远隔效应等。不均匀的肿瘤内剂量分布可以在肿瘤内部产生“峰谷”剂量效应，高代谢区域接受峰量辐射，同时使周围正常组织免受过度辐射损伤，在应对解剖学位置特殊的肿瘤和大体积肿瘤时具有较大优势。

此外，SFRT通常采用超大分割方案，能够快速实现治疗效果，作为大体积肿瘤患者的姑息性放疗同样具有重要价值。

在作用机制上，SFRT的异质性剂量分布可能通过增强抗原呈递和T细胞活化来激活免疫调节作用。然而本病例由于给药时间较短，因此未能确定其与免疫检查点抑制剂的协同作用，但观察到的局部应答显示了SFRT减轻肿瘤介导的免疫抑制的能力。

研究结论

本病例中，患者接受了SBRT联合SFRT的混合放疗方案，实现了显著的局部肿瘤控制。治疗后，患者牙龈肿块退缩约70%，仅产生2级毒性，出血完全停止，口腔溃疡在一周内结痂。治疗后两周时，患者突出的牙龈病灶已脱落，并恢复了口腔摄食，生活质量显著提高。

这一结果凸显了SFRT在缓解局部侵袭性口腔转移灶方面的重要价值，然而受限于患者的身体条件，研究者未能充分探索SFRT与全身治疗之间的相互作用。未来的研究应着重评估SFRT的剂量递增策略，最大限度地减少毒性，并探索其与免疫检查点抑制联合治疗的获益与价值。

参考文献：

1. Xinyi Liu, et al. Metastatic colon adenocarcinoma to the gingiva treated with spatial fractionation radiotherapy: a case report[J]. Frontiers in oncology, 2025, 15.

撰写：Babel

排版：Babel

执行：Babel

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