2026年4月15—21日是第32个全国肿瘤防治宣传周，今年的主题是“肿瘤防治，赢在整合”。值此之际，《康迅网》特别推出【“医”线生机·临床思维】肿瘤疑难病例系列访谈专栏。本期我们邀请浙江大学医学院附属第二医院刘辉教授，复盘一例原发中枢神经系统淋巴瘤患者接受CAR-T治疗后，如何跨越严重血液毒性难关的全程管理。
病例概要
患者：女性，2020年确诊原发性中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤
初始治疗：含甲氨蝶呤及CD20单抗化疗+自体造血干细胞移植→完全缓解
首次复发：2年后出现行走不稳，疾病进展
挽救治疗：多线化疗、BTK抑制剂等均失败
CAR-T治疗：靶向CD19的CAR-T→完全缓解
主要并发症：严重免疫效应细胞相关血液毒性（ICAHT），血小板最低＜10×109/L，伴感染，持续约2个月
最终结局：血象恢复，治疗后第3年正常生活
原发中枢神经系统淋巴瘤，化疗、自体移植，两年后复发。多线挽救治疗，均告失败。
CAR-T治疗成为最后的希望。病灶消失了，达到完全缓解。
但接下来的两个月，血小板一度跌到10以下，白细胞几乎归零，感染接踵而至。
这是ICAHT——CAR-T治疗后常见却容易被忽视的严重并发症。
最难治的淋巴瘤，长在脑子里
原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤有个让人头疼的特点：它长在血脑屏障后面。
这意味着大多数化疗药和靶向药根本进不去。刘辉教授给了一个对比：原发于胃的淋巴瘤，绝大多数患者能轻松活过5年；但原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤在没有新药的年代，平均无进展生存期只有一年半左右。
这位患者2020年确诊，算是幸运的——她对以甲氨蝶呤和利妥昔单抗为基础的化疗反应不错，又做了自体干细胞移植巩固，达到了完全缓解的目标。
但刘教授心里清楚：原发中枢神经系统弥漫大B细胞淋巴瘤的复发率太高了。
果然，两年后，患者开始走路不稳、踉跄。
“我心里一紧。”刘教授说。磁共振一查，复发了。
能试的药都试了，还是压不住
复发后的治疗比第一次难得多。
团队先后换了几种化疗方案——毒性大，效果有限。又试了BTK抑制剂，起初似乎稳住了，但没过多久，肿瘤又卷土重来。
“我们需要再想新的治疗手段和方法。”
这时候，CAR-T疗法进入了视野。
CAR-T疗法在复发难治的B细胞淋巴瘤里已经证明了自己，但在中枢神经系统淋巴瘤里，当时还缺乏大规模前瞻性研究，证据级别不高。不过，零星的小样本数据提示：这条路可能走得通。
在和患者充分沟通后，团队决定：做。
CAR-T治疗不是回输就完事了
决定做了，但真正的挑战才刚刚开始。
刘教授反复强调一个词：全程管理。早在2021年，浙大二院血液内科团队在钱文斌教授领导下，参与共同主编了《CAR-T细胞治疗NHL毒副作用临床管理路径指导原则》。
治疗前，团队做了4件事：
1.排除感染：有活动性感染不能上CAR-T
2.评估肿瘤负荷：负荷越高，不良反应风险越大
3.设计桥接治疗：CAR-T制备需要3周，不能干等
4.用CAR-HEMATOTOX评分预测风险：这个评分看五个指标——中性粒细胞、血小板、血红蛋白、铁蛋白、C-反应蛋白。高危患者，发生严重血细胞减少的风险显著增高。
患者评分结果不低。团队提前做了准备：抗感染预防、必要时提前采集干细胞备用。
CRS来了，但只是“开胃菜”
CAR-T回输后，患者开始发热。
这是细胞因子释放综合征（CRS）——T细胞在体内“打仗”的标志。1级，轻度，对症处理后平稳了。
另一个需要警惕的是免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）：CAR-T“杀疯了”可能影响到大脑。幸运的是，患者没有出现。
但刘教授强调了一个关键点：鉴别诊断。发热可能是CRS，也可能是肺部感染；神经症状可能是ICANS，也可能是脑出血。MDT在这里不是口号，是真能救命的。
病灶消失了，但更大的麻烦来了
回输后3个月，PET-CT评估：完全缓解。磁共振上的病灶明显好转，水肿消退。
所有人都松了一口气。
然而，就在这个时候，血常规报告把大家的心又提了起来——CAR-T治疗后1个多月，患者的血小板开始往下掉。一直掉到10以下。同时，白细胞几乎归零，贫血严重，感染接踵而至。
这是免疫效应细胞相关血液毒性（ICAHT）。
和普通化疗后的骨髓抑制不同，ICAHT的机制更复杂：
清淋预处理本身就有骨髓毒性。
患者之前多线化疗，骨髓储备已经很差。
CAR-T引发的炎症风暴可能直接损伤造血干细胞。
白细胞减少继发感染，感染又释放炎症因子，进一步抑制骨髓——恶性循环。
根据整理和收集的相关数据显示，严重ICAHT的发生率约为15%。不是小概率事件。
两个月，把血象“救”回来
面对血小板个位数，团队使出了浑身解数：
成分输血：血小板、红细胞，输注时用去白细胞的过滤装备
升细胞药物：G-CSF等
抗感染治疗：强力控制感染
备选方案：自体干细胞回输——最后的“底牌”
更重要的是主动预防。刘教授说，如果评分提示高危，甚至可以考虑延迟CAR-T回输，先把患者状态调整到最佳再上。
经过近两个月的拉锯，患者的血象终于开始爬升。
还有一个“隐藏BOSS”：IEC-HS
在CAR-T管理过程中，团队还时刻警惕另一个并发症：免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征（IEC-HS）。
通俗讲，就是CAR-T诱发的噬血综合征。它比普通CRS更凶险——多脏器功能衰竭、高热、凝血功能障碍、全血细胞减少，来得又快又猛。
“关键在于及时识别，”刘教授说，“一旦发现苗头，就要用芦可替尼、依托泊苷、大剂量激素。”
这位患者没有出现IEC-HS，但团队始终保持警惕。
3年了，她恢复了正常生活
CAR-T治疗从来不是血液科一个科室的事。
刘教授举了几个例子：4级CRS或ICANS要ICU接手；心律失常要心血管内科支持；严重慢阻肺要呼吸内科评估肺储备；胃肠道病灶高风险出血要消化内科、胃肠外科保驾护航……
“这些科室一起努力，才能给患者最好的保障。”
如今，患者已是CAR-T治疗后第3年。血象正常，影像学稳定，她已经回归了正常生活。
团队遵循“四步”随访策略：治疗前评估、治疗中监护、治疗后定期复查、长期随访。目前每3个月1次，查血、影像、心电图。
“随访没有终点。”刘教授说，“我们非常欣喜地看到，有患者经过治疗获得完全缓解，成家立业，建立新的家庭——这也是我们医生最大的成就感。”
专家点睛
第一，风险分层，关口前移。 CAR-HEMATOTOX评分不是摆设——提前识别高危患者，优化治疗时机，可以显著降低严重ICAHT的发生风险。
第二，短期不良反应要“看得准、分得清”。 CRS与ICANS的管理路径不同，且需与感染、脑血管事件鉴别。MDT不可或缺。
第三，长期血细胞减少不容忽视。 ICAHT可能持续数月，需要成分输血、升细胞药物、抗感染、甚至干细胞回输等综合措施，打断“感染-骨髓抑制”的恶性循环。
第四，随访没有终点。 让患者不仅“活下来”，更要“活得好”。
最后，医学科学在不断进步。 5年前和今天，我们对CAR-T不良反应的认识和管理能力已经天差地别。作为医生，唯有与时俱进、不断学习、善于总结，才能为患者带来更多生机。
——刘辉 教授
审稿专家丨浙江大学医学院附属第二医院 刘辉教授
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