城市定制型商业医疗保险

（俗称“惠民保”）业务

迎来了监管新规

金融监管总局日前发布《关于推动城市商业医疗险高质量发展的通知》，从突出普惠定位、坚守商业属性、规范精准定价、提升服务能力、共建良好生态、注重统筹规划六个维度全面规范惠民保业务，推动实现商业可持续发展，保护保险消费者合法权益。

强调普惠定位

努力扩大惠及面

近年来，惠民保在多地落地并快速发展，截至2024年10月，全国共有惠民保产品298款，参保人次已超过1.68亿。

惠民保优势

与商业医疗险相比，惠民保的优势在于低门槛、低保费和高保额。

参保方面，只要是社保参加人就可以投保，无职业和年龄限制，也可带病参保。

费用方面，只要花上一两百元，就能满足在基本医疗保险之外的部分医疗需求。

以参保人数规模最大的“沪惠保”为例，过去4年累计参保人次突破2600万。截至2025年3月底，累计赔付金额超22亿元，单人累计赔付最高超过300万元，惠及几十万家庭。而最早开展惠民保业务的“深圳惠民保”，2025年仍保持保费每人88元不变，但保障内容全面优化升级，受到大众青睐，其2024年度参保人数达609万，位居全国前列。

复旦大学许闲教授团队去年底发布的《2024年城市定制型商业医疗保险（惠民保）知识图谱》指出，惠民保整体迭代表现出“保障提升”“责任多元”的显著特点，有效减轻了居民医保目录内和目录外高额的医疗负担，也为参保人提供了更高层次的医疗费用报销比例，有力地弥补了多层次医疗保障体系的缺口。

对此，《通知》予以充分肯定，并要求保险公司优化产品供给，及时将医疗新技术、新药品、新器械应用纳入责任范围，努力扩大惠及面，提供覆盖广泛、公平可得、保费合理、保障有效的保险服务。

赔付率高、保障责任不清

不可持续难题须破解

在快速发展的同时

也有一些地区的惠民保呈现

赔付率高、不可持续的特点

南开大学《惠民保发展模式研究报告（2024）》数据显示，当前，惠民保项目参保率整体处于较低水平。2023年公开过参保率数据的53款惠民保产品参保率均值为18.9%，远低于学界认为的单一险种能够有效分散风险的参保率临界值（70%—80%）。

（千库网授权图片）

曾经参加过“北京普惠健康保”的许先生8月9日对记者分析说，惠民保投保不分人群，老年带病人群的赔付风险较高，要维持下去的话，只能涨保费或者提高免赔额，这样又容易流失健康人群，所以惠民保的可持续性堪忧。

在保险业人士张先生看来，许多地方的惠民保项目能够成功推广，很大程度上依赖于地方政府的深度参与和信用“背书”。这种模式模糊了商业保险与社会保险的边界，使得产品定价往往脱离了纯粹的风险精算。《通知》明确要求惠民保“应当遵循市场化、法治化原则”，正是要斩断这种不健康的依赖，迫使保险公司回归商业经营的本质。

根据《通知》

各保险公司要按照商业保险的基本原则和客观规律开展业务，坚持保费收取与保障程度相适配、扩面提质与商业可持续发展相结合，以规范经营和诚信服务促进业务健康发展，不断提升保险消费者满意度。

据了解

部分地区的惠民保出现了

保障责任不清、定价基础薄弱

产品高度同质化、销售误导等问题

《通知》要求

保险公司应当遵循公平竞争原则开展城市商业医疗险业务，持续提升产品和服务的多样化水平，不得搞低价无序“内卷式”竞争，不得进行垄断性、排他性销售。不得违背商业保险经营原则，预先设定赔付率或设置基金池，不得对已签订的保险合同赔付条件进行当年调整。同时，保险公司应当加强产品销售适当性管理，要会同销售渠道落实免责条款说明义务，防止夸大保险责任、隐瞒免责事项等销售误导行为，切实保护保险消费者合法权益。

力推分层精准定价

提升产品公平性

过去

惠民保往往一城一价

费率统一

记者注意到今年以来

多地惠民保出现了不同版本

“春城惠民保”分为69元的基础版和159元的升级版，由于价格不同，二者的保障责任和赔付比例也有所不同。

“达州达惠保”2025版甚至推出了普惠款、优选款、安享款三个版本。

除了产品分层

引入健康管理

也是今年惠民保的亮点之一

惠民保产品正通过为参保人提供疾病早筛、中医调理、健康知识科普、健康测评、心理辅导等健康管理服务，进一步加强对参保人前端的控费管理。

部分地区惠民保定价统一但理赔策略有差异，如 “北京普惠健康保”“沪惠保” 对健康与既往症人群实行不同理赔比例，或为未出险人群降低免赔额，这正是监管部门乐见的发展方向。

《通知》明确

惠民保应规范精准定价。要遵循风险对价原则，实现差异化定价，原则上应当基于不同群体的年龄、性别、健康状况等因素进行相应的责任分级或费率分组，不断提升产品和服务的公平性和适配性。

复旦大学风险管理与保险学系主任许闲认为，这旨在让惠民保经营回归商业属性，而精准风险与客户分层、差异化定价是商业可持续的重要支撑，未来产品将告别同质化，形态更丰富，定价不会有太大差别。

近年来惠民保特药保障进步显著，《中国创新药械多元支付白皮书（2025）》显示，2024年全国惠民保纳入药品达672个，较 2021年增长1.8倍，含299款内地上市肿瘤创新药。张先生表示，未来惠民保将纳入更多创新药、罕见病药以提升保障深度，通过打造 “医、药、保” 闭环和做好风险减量，保险将从支付方转变为整合医疗健康资源、提升服务效率的枢纽。

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来源/中国消费者报·中国消费网

记者/聂国春

编辑/李晓雨

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