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寻来觅去，竟是TA在捣鬼……
撰文| 陈凯楠
诺卡菌是一类革兰染色阳性和抗酸染色弱阳性的需氧杆菌，生长速度缓慢，隶属于真菌纲中的放线菌科，广泛分布在自然界的土壤、腐烂的生物、水源以及灰尘中，主要通过呼吸道和破损皮肤的直接接触而传播。
诺卡菌感染最多的部位为肺部，其主要表现为咳嗽、咳痰、发热等，其痰液性状多样，黄白色粘痰多见；经血流播散的中枢神经系统为其最严重的感染部位，感染的患者死亡率高达50%、因此，提高诺卡菌的早期检出率，对患者得到早期治疗及预后改善十分重要。
国内最常见的诺卡菌菌种为皮疽诺卡菌，其次为盖尔森基兴诺卡菌和巴西诺卡菌。现今，诺卡菌感染率呈上升趋势，需要引起重视。
案例经过
患者男，72岁，主诉1年前接种流感疫苗后逐渐出现咳嗽，日间为主，伴咳黄白色粘痰，有咽痒，未予诊治，症状反复。于2023年9月27日就诊于当地。现因“确诊肺癌9个月，气促2天”入院。
既往史
2023年10月于外院确诊为“肺鳞癌（左肺下叶中央型鳞癌，T3N2M0，IIIB期）”，行化疗，咳嗽、咳痰有缓解，出现气促、呼吸困难。
查体
T 36.3℃、P 91次/分、R 17次/分、BP 134/82mmHg。左侧呼吸运动度减弱，左侧语颤减弱，右肺叩诊过清音，左肺叩诊实音，左肺呼吸音减弱，胸部CT见左主支气管堵塞伴左肺不张。
实验室检查
7月24日，血液常规检查：B型钠尿肽前体 345.0pg/ml（明显升高），CRP 45.08mg/L。
7月25日，支气管内窥镜检查：患者左主支气管、左上叶及下叶有白色胶冻坏死样物堵塞。行全麻软硬镜联合左主支气管、左上叶及下叶白色胶冻坏死物清除术和支气管肺泡灌洗术。
患者支气管内窥镜检查（从左至右依次为左主支气管、左侧第二隆突、左上叶、左下叶）
7月25日，送检痰标本、肺泡灌洗液、组织（白色胶冻样坏死物）进行微生物培养。痰培养涂片结果显示：1. 痰标本质量好， WBC＞25/LP、鳞状上皮＜10/LP；2. 革兰染色可见G＋分枝杆菌++；3. 微生物回报涂片结果：怀疑诺卡菌，弱抗酸染色阳性；4. 涂片找抗酸杆菌，可见抗酸杆菌++。
痰涂片（10×100，左为革兰染色、右为弱抗酸染色）
7月26日，肺泡灌洗液tNGS回报：皮疽诺卡菌。
7月28日，痰培养、肺泡灌洗液常规细菌培养出干燥菌落，血平板上可见针尖样小菌落，较干燥，粗颗粒感，色偏黄；
7月29日，经梅里埃MALDI-TOF质谱仪鉴定为：皮疽诺卡菌；同日病理科结果回报：白色胶冻坏死物为纤维素性渗出物，伴多量中性粒细胞浸润，未见明确肿瘤。
7月31日，培养第6天，血平板上可见菌落变大，黄色加深。
培养结果（左为第3天培养结果、右为第6天培养结果）
其他辅助诊断：肺泡灌洗液结核分枝杆菌分子快速检测结果 阴性。
治疗及预后
7月25日痰涂片中报告高度疑似诺卡菌之后，患者开始使用低剂量磺胺类药物。之后在tNGS、痰培养出皮疽诺卡菌之后，持续使用磺胺类药物，最后患者一般情况明显改善，气促缓解。
案例分析
本病例患者确诊肺鳞癌9月，长期规律服用免疫抑制剂及糖皮质激素治疗，机体免疫功能低下，感染风险高。此次以“气促2天”就诊，起病急、病情重。入院后完善肺支气管内窥镜检检查，发现支气管内有白色坏死胶冻物，有阻塞支气管风险，行白色胶冻坏死物清除术和支气管肺泡灌洗术，探查白色胶冻坏死物形成原因。
经痰涂片观察后，高度怀疑诺卡菌感染，患者开始使用磺胺类药物进行治疗；痰培养3天后，血平板上可见针尖样小菌落，其生长速度缓慢，若无前期的痰涂片观察，可能会判断为污染菌而导致漏诊。经tNGS和MS鉴定为皮疽诺卡菌后，患者确诊为肺诺卡菌病，在规律使用磺胺类药物后病情有好转，气促缓解。
所以，本案例患者肺部的白色胶冻样坏死物从何而来呢？在血液常规检查中，可以看到患者的炎性指标有升高；送检痰、肺泡灌洗液、组织（白色胶冻坏死物）均培养出皮疽诺卡菌；而送检病理活检标本提示白色胶冻坏死物为纤维素性渗出物，未见明显肿瘤。故患者肺部白色胶冻样坏死物，可能是由于其肺癌治疗过程导致免疫力低下，后由皮疽诺卡菌导致肺部感染后未及时治疗所致。
知识点延伸学习
诺卡菌生长速度偏慢，2-6d才生成肉眼可见的菌落，当考虑诺卡菌感染可能时，需延长培养时间至4周以上。
诺卡菌是部分抗酸阳性菌，即它通过抗酸染色既可以被染成阳性，也可能被染成阴性。在生长过程中可能抗酸性有变化，即使抗酸染色被染成阳性，适当延长脱色时间就会得到抗酸阴性结果。这一特性可作为诺卡菌和结核杆菌区分的依据之一。相对肺结核等其他机会性肺部感染，肺诺卡菌病影像学上表现出实变范围大、空洞出现早、磨玻璃影靠近胸膜分布等特点。
磺胺类药物是诺卡菌感染的推荐治疗药物。但在临床上，磺胺和甲氧苄啶-磺胺甲噁唑耐药情况日益严峻，现多推荐联合治疗。甲氧苄啶-磺胺甲噁唑联合亚胺培南是治疗诺卡菌病的主要建议方案；亚胺培南和阿米卡星联合治疗可作为替代方案；对不能耐受磺胺类药物的患者可选用利奈唑胺进行治疗。
案例总结
在日常工作中应该重视痰和肺泡灌洗液原始标本的涂片镜检，提高少见菌的检出率，tNGS等新技术也是提高病原菌尤其是少见菌检出率的有力武器。
诺卡菌菌体细长、直角分枝、有颗粒感；弱抗酸染色阳性、易被盐酸脱色；染色时间的长短会影响抗酸染色的结果。微生物实验室可以通过多次采样培养、延长培养时间、进行弱抗酸染色等手段来提高诺卡菌的检出率。
参考文献：
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本文来源丨检验医学网
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