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合并食管裂孔疝产妇急诊剖宫产术中严重反流误吸一例

王云花 王汉兵 郑雪琴 王靖 贺俭 何万友

佛山市第一人民医院麻醉科

通信作者：王汉兵

Email: fswhbing@163.com

产妇，34岁，157 cm，87 kg，BMI 32.4 kg/m2，因 “停经38+4周，阴道流液1 h”入院。入院诊断：（1）胎膜早破；（2）妊娠期糖尿病；（3）生殖道B族链球菌感染；（4）妊娠合并肥胖；（5）孕1产0，孕38+4周宫内单活胎。入院后考虑胎儿足月，胎膜已破，B超提示胎儿中等大小，无明显头盆不称及胎儿窘迫表现，进行阴道试产。产妇入院后9 h，宫缩规律，宫口开2 cm，产妇要求行分娩镇痛。麻醉科医师评估产妇无硬膜外分娩镇痛禁忌，规律宫缩良好，VAS疼痛评分9分，拟行硬膜外分娩镇痛。穿刺点选择L2-3，置入硬膜外导管4 cm，穿刺、置管过程均顺利。妥善固定硬膜外导管，回抽无血液及脑脊液回流，给予1%利多卡因3 ml，给药5 min后VAS疼痛评分4分，追加0.1%罗哌卡因10 ml+舒芬太尼5 μg，连接脉冲镇痛泵，药物配置：0.1%罗哌卡因90 ml+舒芬太尼45 μg，脉冲速度6 ml/h。约10 min后，产妇VAS疼痛评分3分，无呼吸抑制和恶心呕吐等不适。行分娩镇痛6 h后，产妇体温升高至37.4 ℃，BP 148/98 mmHg，宫口开4 cm，产程进展缓慢，胎头位置高浮，宫缩时胎头无下降，出现血尿，产科医师考虑相对头盆不称可能，警惕梗阻性难产，先兆子宫破裂风险，拟行剖宫产终止妊娠。

产妇于入室前6 h进食一个面包，3 h饮清汤100 ml，入室后HR 90次/分,BP 138/78 mmHg，SpO2 99%，予鼻导管吸氧，氧流量3 L/min，硬膜外导管回抽无血及脑脊液，硬膜外追加2%利多卡因4 ml，5 min后感觉阻滞平面达T12，硬膜外继续追加局麻药混合液（1%罗哌卡因10 ml+2%利多卡因5 ml）5 ml，5 min感觉阻滞平面达T10，继续追加混合液5 ml。10 min后开始手术，产妇感明显疼痛，暂停手术，经硬膜外导管再次追加局麻药混合液5 ml。10 min后感觉阻滞平面到达T9，继续行手术，产妇仍感疼痛，静脉注射艾司氯胺酮15 mg，产科医师切开腹壁肌肉后，发现肠管胀气严重，手术过程中产妇疼痛感觉明显，腹肌紧张，出胎困难，考虑麻醉效果欠佳，和家属沟通后更改为全身麻醉。考虑反流误吸风险高，备好吸引设备后行气管插管全麻。麻醉诱导：静脉血浆靶控丙泊酚2 μg/ml，瑞芬太尼3 ng/ml，静脉注射顺式阿曲库铵12 mg，予面罩吸氧。待产妇意识消失后继续手术，3 min后产科医师取出胎儿，麻醉科医师同时行气管插管，放置喉镜后发现产妇口腔有大量食物残渣，立刻吸引干净口腔食物残渣并行气管插管，插管成功后在气管内吸引可吸出大量褐色块状的食物残渣。连接麻醉机行机械通气，呼吸机通气模式为容量控制通气，VT 350 ml，RR 15次/分，PEEP 6 cmH2O，气道峰压25 cmH2O，HR 110次/分，BP 162/90 mmHg，SpO2 97%，静脉注射甲泼尼龙40 mg。听诊双肺可闻及哮鸣音，静脉滴注氨茶碱0.25 g，乌司他丁30万单位抗炎。同时行床边纤维支气管镜灌洗，镜下可见块状食物残渣堵塞部分支气管，予反复灌洗，灌洗过程中SpO2 90%～95%。手术时间90 min，术中出血300 ml。气管插管行机械通气后血气分析示：pH 7.11 ，PaCO2 65.7 mmHg，PaO2 60.1 mmHg，BE -9.6 mmol/L，Na+ 139 mmol/L，K+ 3.86 mmol/L，Ca2+ 1.15 mmol/L，Hb 96 g/L，血糖 10.3 mmol/L，Lac 0.96 mmol/L，氧合指数60.1。反复灌洗后，复查血气分析为：pH 7.19，PaCO2 53.6 mmHg，PaO2 65.3 mmHg，BE -8.0 mmol/L，Na+ 138 mmol/L，K+ 3.9 mmol/L，Ca2+ 1.10 mmol/L，Hb 99 g/L，血糖 9.2 mmol/L，Lac 0.85 mmol/L，氧合指数65.3。产妇SpO2稳定在95%，转入麻醉重症监护室治疗，继续气管插管呼吸机辅助通气、吸痰保持气道通畅、再次行纤维支气管镜灌洗、注射用亚胺培南西司他丁钠联合甲硝唑氯化钠注射液抗感染、布地奈德混悬液+特布他林雾化氨溴索祛痰、抑酸护胃、营养支持、镇痛镇静、调控血压、调节内环境等。呼吸内科复查纤维支气管镜：镜下见气道黏膜充血、肿胀，少量黄色分泌物，未见明显食物残渣残留。床边胸部X线片提示双肺多发炎症，左肺为著并多发实变。转入后7 h复查血气提示：pH 7.45 ，PaCO2 31 mmHg，PaO2 142 mmHg，BE -2 mmol/L，Na+ 135 mmol/L，K+ 3.7 mmol/L，Ca2+ 1.18 mmol/L，Hb 102 g/L，血糖7.2 mmol/L，Lac 1.9 mmol/L，氧合指数473。产妇氧合明显好转，拔除气管导管，予高流量氧疗（FiO2 40%，流速40 L/min）。术后第2天胸部CT提示双肺多发炎症，部分实变，双侧胸腔少量积液和食管裂孔疝。术后第3天复查床边胸部X线片提示双肺多发炎症，较前吸收减少。复查血气提示氧合指数达300，产妇无呼吸困难和其他不适，转至产科加护病房继续治疗。术后第10天复查胸部CT提示肺部炎症和胸腔积液基本吸收，产妇少许咳嗽，无咳痰，无其他不适，予以出院。

讨论硬膜外分娩镇痛是目前分娩镇痛的主要方法，但是顺产转为剖宫产后，硬膜外麻醉失败率高达19.8%[1]。本例产妇顺产时行分娩镇痛，分娩镇痛效果确切，转剖宫产后，未及时评估硬膜外麻醉效果，直接开始尝试手术，效果欠佳最后改全身麻醉，麻醉诱导过程发生了反流误吸，出现吸入性肺炎。虽然及时行纤维支气管镜灌洗，吸出食物残渣，产妇顺利出院，但是延长了产妇的住院时间，增加了经济费用。早期识别失败的硬膜外麻醉，是中转剖宫产麻醉方式选择的关键。及时发现硬膜外镇痛不充分，放弃无效的硬膜外可能会降低紧急剖宫产时行全身麻醉的发生率[2]。入室后应首先检查硬膜外导管的位置、再次评估分娩镇痛是否满意，如果硬膜外麻醉效果欠佳，应及时更改为蛛网膜下腔阻滞。在本病例中，麻醉科医师未及时检查硬膜外导管位置和评估硬膜外的麻醉效果。为尽可能降低术中发现硬膜外阻滞不全的概率，建议非紧急剖宫产时在硬膜外达到满意的阻滞平面后开始皮肤消毒，一旦效果不佳及时更改为蛛网膜下腔阻滞。

产妇是发生反流误吸的高风险人群，一旦发生反流误吸其后果却往往十分严重，是导致产妇围术期死亡的重要原因。虽然指南建议术前易消化食物的禁食时间为6 h，该例产妇合并妊娠期糖尿病，术后发现合并了食管裂孔疝，是反流误吸高风险人群。麻醉科医师不能仅根据禁食时间判断误吸风险[3]。胃窦部超声检查能为剖宫产围术期产妇判断胃排空情况提供客观依据[4]，推荐急诊剖宫产常规行胃超声扫描，及时发现饱胃情况。对于存在反流误吸高风险的产妇，行全麻剖宫产时应该首先行胃肠减压，给予抗酸药、应用5-羟色胺受体拮抗药，尽快控制气道。没有困难气道的情况下采用快速诱导，气管插管后再开始手术，减少反流误吸的发生，一旦发生反流误吸，尽快行纤维支气管镜灌洗，尽早吸出食物残渣。麻醉科医师行床边纤维支气管镜灌洗是最快速度、能够最大程度减少对肺的损伤的处理方式。发生吸入性肺炎后，做好患者镇静、呼吸机支持治疗，及时予抗生素及雾化祛痰等治疗，待患者氧合指数恢复以后拔除气管导管。早期行高流量氧疗，可以减少肺部渗出。

参考文献略。

DOI:10.12089/jca.2025.08.021