驻科药师工作模式中国专家共识（2025）|免疫性疾病|医嘱|治疗|药学

驻科药师工作模式中国专家共识

作者：《驻科药师工作模式中国专家共识》工作组

来源：中国临床药学杂志

【编者按】随着我国医药卫生体制改革的深入推进，药师在临床治疗团队中的作用日益重要。驻科药师作为药学服务转型的核心力量，在促进合理用药、保障患者用药安全及提升治疗效果方面发挥着不可替代的作用。为贯彻落实国家卫生健康委员会办公厅 2024 年发布的《关于开展驻科药师工作模式试点的通知》要求，进一步适应 DRG/DIP 支付方式改革，加强抗菌药物、抗肿瘤药物等重点药品管理，优化医疗资源利用，亟须建立科学、规范的驻科药师工作模式。

在此背景下，由上海交通大学医学院附属第一人民医院牵头，联合全国相关学会 / 协会及医药领域专家，经过深入调研与多轮研讨，最终形成《驻科药师工作模式中国专家共识》。本共识系统梳理了驻科药师的职责定位、工作流程及评价标准，并借鉴国内外先进经验，为医疗机构提供切实可行的实践指导。

该共识的发布，不仅为驻科药师制度的规范化、标准化发展提供了重要依据，更将推动药学服务从 “以药品为中心” 向 “以患者为中心” 的深层次转型。期待共识的落地实施能够进一步提升临床合理用药水平，为构建优质高效的医疗卫生服务体系提供有力支撑。

正文

为了加强医疗机构药事管理及促进合理用药，国家卫生健康委员会在医疗机构开展驻科药师工作模式试点工作。根据《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国医师法》、《医疗机构处方审核规范》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》和《关于开展驻科药师工作模式试点的通知》等制定本共识，旨在进一步探索完善驻科药师工作模式，提高患者获得感，促进药学服务更贴近患者、贴近临床，发挥药师在促进合理用药方面的作用。

1 总则

1.1 本共识适用于开展驻科药师工作模式的医疗机构。

1.2 驻科药师工作模式是指医疗机构的药师全职在临床科室工作，驻科药师与该科室的医师、护士等组成医疗团队，为患者提供药物治疗管理服务。本共识主要是用于规范驻科药师服务内容和建立质量评价体系。

1.3 驻科药师工作模式实施应在医疗机构药事管理与药物治疗学委员会指导下完成，由药学部门管理，所驻临床科室协同支持。

1.4 医疗机构应建立健全适合本机构的驻科药师工作模式管理制度，包括组织管理、人员、场所、设备、信息系统、服务内容、质量控制和绩效考核等内容。

1.5 医疗机构应在临床科室为驻科药师提供必要的工作场所、办公设备与信息系统，为驻科药师工作模式顺利开展提供保障。在薪酬待遇等方面，医疗机构应向从事驻科工作的药师予以适当倾斜。

1.6 驻科药师工作模式应遵循医疗信息安全管理制度，保护患者隐私。

1.7 驻科药师服务对象包括住院患者及其相应的医务人员。

1.8 驻科药师应具备药学或相关专业本科及以上学历，原则上应取得主管药师及以上专业技术职务任职资格，并获得临床药师岗位培训证书，或在临床药师岗位全职开展 3 年以上临床实践工作。

1.9 驻科药师应掌握医药专业知识，具备临床思维、团队合作精神和良好的沟通能力，与医师、护士、患者及其家属有效沟通，解决药物治疗相关问题。

2 驻科药师工作模式

2.1 驻科药师的工作场所由药学部门转换至临床科室，全职深入临床科室，全天候在临床科室工作，全程参与临床科室医疗活动。

2.2 驻科药师的工作职责包括药物重整、医药联合查房、医嘱审核、药学监护、治疗药物监测、药品不良反应 / 事件监测、药物警戒、用药教育、用药咨询和药学会诊等。此外，还应完成包括药学政策宣传、药品临床采购管理、合理用药指标监控、药品评价和药学科普等其他能体现驻科药师价值的工作内容。

2.3 驻科药师服务模式可分为 “入院 - 住院 - 出院” 3 个阶段：①患者刚入院时，通过药物重整，充分了解患者的既往用药史、食物 / 药物过敏史，收集并明确影响药物治疗的必要信息。②患者住院明确诊断后，协助临床医师制订药物治疗方案，给出用药建议，回答用药咨询，并在患者用药过程中，进行医嘱审核、药学监护和药品不良反应监测等；此外还承担药学会诊工作。③患者出院时，对患者进行用药教育。驻科药师服务模式见图 1。

3 驻科药师工作模式服务规范 3.1 药物重整

3.1.1 药物重整的目的是在患者就诊场所发生转换时创建准确的用药清单，向医疗团队提供正确的药物信息，从而减少不合理用药的风险，在预防药品不良事件发生的同时保障药物治疗的连续性和准确性。

3.1.2 药物重整重点服务对象涵盖接受多系统、多专科联合治疗的慢性病患者，同时服用多种药物的患者，以及医师提出有药物重整需求的患者等。

3.1.3 药物重整时机应当包括患者入院，转科（包括急诊转至病房、重症监护室，病房互转及不同科室转科），以及出院等发生场所转换的环节。

3.1.4 驻科药师通过床旁问诊、查阅患者既往病历及处方信息，完成入院患者初始临床信息采集。具体包括患者当前及既往使用过的与疾病相关的药物（含中草药、保健品）信息，包括名称、剂型、用法用量、停药原因、依从性及不良反应史等。

3.1.5 药物重整重点内容主要包括：①核查用药适应证和禁忌证，减少不必要和不适宜用药。②核查药品名称，仔细甄别同类（同机制）药品，减少重复用药。③核查药品用法用量，包括给药剂量、给药频次、给药时间和给药途径等。④重点关注可能存在有临床意义的药物相互作用，并评估是否需要调整用药方案。⑤核查对症治疗药品，明确是否需要长期使用；当药品治疗效果不佳时应及时调整方案，避免长期使用。⑥需重点关注特殊人群，如老年人、儿童、孕产妇及肝肾功能不全患者的用药安全，在制订治疗方案时应全面评估药物疗效、安全性、经济性、适用性及患者依从性等因素。⑦在特殊检查或医疗操作实施前，应评估是否需要临时调整相关药物；完成后，需再次评估药物恢复使用的必要性。

3.1.6 基于患者诊断及用药信息采集结果，核对现用药物与住院医嘱的一致性，对存在差异或不合理用药情况，应分析原因并提出调整建议，经与医师沟通协商后做好相应记录。所有重整的结果均应被记录，并注明时间及原因

3.2 医药联合查房

3.2.1 医药联合查房目的是驻科药师通过与医师合作，结合自身药学专业知识，优化患者的药物治疗方案，提高疗效，减少不良反应。医疗机构应依据 18 项医疗核心制度中的三级查房制度，逐步构建医药联合查房的三级查房体系，制定医药联合查房工作模式管理制度，以实现医疗与药学服务的深度融合与协同优化。

3.2.2 驻科药师应在所驻临床科室开展医药联合查房；医药联合查房的开展场所应为病床旁。

3.2.3 查房前驻科药师应进行准备，了解医药联合查房的患者基本情况，重点筛选需特别关注患者，如存在多重用药、病危、病情严重、病情复杂和新入院的患者等。

3.2.4 查房前应查阅患者病历，并开展药学问诊工作，全面收集患者诊疗周期内疾病和药物相关信息，识别潜在的获益与风险；同时获取患者治疗需求，为个体化药学监护计划的制订和实施及药物治疗方案的优化提供全面的基础信息和客观依据。

3.2.5 通过医药联合查房，获取患者主诉情况、体格检查数据、实验室与影像学检查结果、医嘱执行情况及治疗效果等信息。查房结束后，与医师共同审查患者的药物治疗方案，评估药物适应证、用法用量、药物相互作用、药品不良反应及药品费用等，从安全性、有效性、经济性和适宜性等维度切入，对患者的药物治疗方案进行分析，并提供专业的药学建议。

3.2.6 查房记录宜采用信息化管理，有条件时应将其纳入电子病历系统进行统一管理和存储。根据患者治疗进展和随访情况持续更新，以反映最新的药物治疗情况和评估结果。

3.3 医嘱审核

3.3.1 医嘱审核的对象是驻科药师所驻科室的用药医嘱。

3.3.2 驻科药师应根据《医疗机构处方审核规范》规定的审核项目，对医嘱的合法性、规范性和适宜性进行逐一审核。

3.3.3 驻科药师审核医嘱时，主要决策依据包括：药品说明书、国家药品管理法规体系（包括相关法律、行政法规及规范性文件）、国家卫生主管部门发布的临床诊疗指导文件（如诊疗指南、临床规范等）、标准化临床路径和国家处方集。此外，还包括各医疗机构结合实际制订并定期更新的院内用药指导文件（如处方集、超说明书用药目录等）。

3.3.4 驻科药师审核医嘱的形式包括计算机辅助审核和人工审核 2 种。

3.3.5 关于驻科药师审核医嘱，应建立详细、清晰的审核流程，确保审核工作的规范性和有效性。如已建立计算机辅助审核系统，首先由计算机对医嘱进行初步审核。对于计算机筛选出的不合理医嘱，再由驻科药师进行人工审核。驻科药师经综合判断，认定医嘱合理，则通过；若驻科药师认为用药不适宜，可通过计算机反馈告知医师，并给出修改建议。医师修改或者补充相关用药说明后，提交驻科药师再次审核判断是否合理。若医师拒绝修改，驻科药师应根据其危害程度，强制不通过或由医师再次签字确认通过，医疗机构应定期组织该类医嘱的点评工作。

3.3.6 对于涉及儿童、老年人、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者等特殊人群，以及医疗用毒性药品、麻醉药品、精神药品和放射性药品等特殊管理药品和高警示药品的医嘱，驻科药师在审核时需特别注意其适应证、用法用量等。

3.3.7 对于医嘱审核中发现的问题，驻科药师应及时给出建议并处理，记录好相关问题及处理过程，确保审核全过程可被追溯。

3.4 药学监护

3.4.1 驻科药师可根据患者的病理生理状态、疾病特点、用药情况等筛选重点监护对象，根据诊疗指南确定患者疾病治疗原则，划分监护等级并制订相应的监护计划。

3.4.2 用药方案合理性监护主要包括药物的适应证、禁忌证、用法用量和相互作用等。针对不合理的药物治疗方案，驻科药师应给出专业性调整建议并提供循证依据。驻科药师还需对治疗药物监测等结果提出建议并制订监护计划。

3.4.3 驻科药师应密切关注药物疗效，根据临床症状、检验检查指标等进行综合判断。对治疗效果不佳或无效的情形，应协助医师分析原因并讨论调整药物治疗方案。

3.4.4 对可能发生的药品不良反应或群体不良事件进行预防和监测，发现、判断并协助医师 / 护士予以处置，及时上报。

3.4.5 关注治疗方案的正确实施，包括输液治疗的安全性监护和首次使用特殊剂型药物的用药指导等。

3.4.6 对患者执行治疗方案的情况进行用药依从性评估并做好宣教及监护。

3.4.7 驻科药师应重视药学监护的工作成效，主动获知用药建议是否被采纳。通过不断沟通诊疗问题与治疗目标，实现优化给药方案、降低用药差错或减少药品不良事件。

3.4.8 驻科药师实施药学监护，建立药历或药学监护记录等，形成发现、分析、观察和解决患者药物相关问题的技术档案，妥善保存，内容包括监护日期、患者基本情况、重要检验检查结果、药学监护及执行情况、驻科药师干预内容、药物治疗方案调整等。针对不适宜的药物治疗，药师应对具体建议、循证依据和医师 / 护士反馈进行记录。

3.5 治疗药物监测与基因检测

3.5.1 驻科药师应与医疗团队共同评估开展治疗药物监测与基因检测项目的需求，并制订患者个体化药学服务计划。

3.5.2 驻科药师建议医师对部分药物开展治疗药物监测。这类药物具有以下特点：体内药动学（PK）和药效学（PD）存在较大个体差异、药物治疗窗较窄、临床毒性反应难以判断，且 / 或体内药物暴露水平受多种因素影响等。

3.5.3 驻科药师可基于药物靶点、转运体、代谢酶和免疫相关的关键基因变异，制订或调整给药方案。依据靶点基因情况遴选合适的靶向治疗药物；通过筛查药品不良反应相关基因，避免使用可能引发不良反应的药物，降低不良反应发生风险；通过筛查疾病风险基因，对高危人群加强监测，并建议医师采取预防性诊疗措施。通过解析药物代谢酶相关基因多态性，预测药物在体内的代谢速率，从而规避毒性风险或治疗失败，优化给药剂量或选择合适药物，提升疗效。

3.5.4 驻科药师开展治疗药物监测与基因检测的具体流程包括：明确患者进行个体化治疗的目的，记录患者用药时间及采血时间，分析血药浓度或药物基因检测结果，根据结果并结合病情提出药物治疗建议等。

3.5.5 对于开展个体化治疗监护的患者，驻科药师应定期汇总该类患者的基本信息、疾病信息、用药信息、药物浓度监测与基因检测结果、其他检查检验结果等，建立患者精准药学服务管理随访档案，不断提高药学服务质量。

3.6 药品不良反应监测

3.6.1 驻科药师在参与临床诊疗期间，应积极开展药品不良反应监测，保障患者用药安全。

3.6.2 驻科药师应关注医护交班和查房时患者的特殊主诉、医务人员的沟通内容、医嘱变更、检验结果异常（尤其是危急值预警）等情况，发现是否有可疑或潜在药品不良反应。一旦发现，应积极询问患者用药情况，尽快识别可疑药物。

3.6.3 针对疑似药品不良反应，驻科药师应主动收集药品不良反应信息，详细记录分析，及时告知医师，尽早干预处理，并协助医师优化治疗方案，密切监护。

3.6.4 驻科药师依据 “可疑即报” 原则，按照分级管理报告时限，填写药品不良反应报告表，通过国家药品不良反应监测系统进行上报。条件允许的医疗机构可为驻科药师提供信息系统支持，由医院内网上报对接至国家药品不良反应监测系统。构建药品不良反应主动监测系统，完善用药风险预警体系。

3.6.5 驻科药师应对医师、护士进行药品不良反应知识培训，提高医务人员对不良反应的监测意识与识别能力；对患者加强用药教育，帮助患者正确认识和应对药品不良反应。

3.7 用药教育

3.7.1 用药教育应贯穿药物治疗全过程，包括入院、住院和出院用药教育。驻科药师应明确用药教育的服务目标，包括提高患者对药物的认知、提高用药依从性、预防不良反应等。根据服务目标选择适合患者的教育内容，包括药物的疗效、用法用量、不良反应、相互作用、注意事项、储存条件及健康生活方式等。

3.7.2 用药教育开始前，驻科药师应熟悉患者的基本信息，包括病情、既往病史、过敏史和用药史等，依据药品说明书等制订个性化用药教育计划。

3.7.3 开展用药教育时，驻科药师应主动自我介绍，解释教育的目的、内容和预计时间等，建立信任关系。

3.7.4 药师应认真倾听患者主诉，准确掌握患者信息，特别是对药物的反应和服药后的感受。

3.7.5 驻科药师应使用通俗易懂的语言与患者交流。除了口头教育外，可辅以视觉辅助材料（如文本、视频、实物和演示模型等），增强教育效果。

3.7.6 驻科药师应如实记录患者用药教育情况，建立用药教育档案（电子、纸质版均可）并定期随访。

3.8 用药咨询

3.8.1 用药咨询对象包括医师、护士、患者及其家属等。

3.8.2 咨询对象不同，咨询和答复的内容侧重点也将有所差异，可采用多种沟通方式。①由医师、护士发起的用药咨询内容通常相对专业，除了提供适应证、禁忌证、用法用量及注意事项等基础内容的讲解，还需基于临床问题与医师探讨如药理作用、药物相互作用、药品不良反应识别及处置和个体化用药建议等。沟通方式有面对面、电话、网络、多学科会诊、小组会议、用药档案管理、参与临床路径和指南制定以及药物政策和法规解读等。②由患者及家属发起的用药咨询内容常以科普为主，包括用法用量、用药疗程、用药注意事项、贮存方法及有效期识别等。特殊人群或使用特殊剂型的患者还需药师进行针对性指导。除此之外，出院用药教育、用药依从性教育和疾病预防也是用药咨询的重要内容。沟通方式有床旁指导、电话、网络、提供药物信息手册及举办健康讲座等。

3.8.3 咨询过程涵盖患者入院时的药物重整，住院期间的医嘱审核和药学监护，出院时的用药指导和居家用药管理，以及出院后的随访和持续教育。此外，驻科药师还可在药物经济学、个体化用药方案制订等方面提供咨询。

3.8.4 医疗机构应建立规范的驻科药师用药咨询服务制度，包括原则、流程、相关文书记录等。主要流程为药师接待咨询者、确认咨询内容、采集用药史及相关病史、分析评估、及时答复并记录等。一般情况下，驻科药师应现场完成用药咨询服务；若遇复杂或特殊问题，在获得咨询者同意后，可另选时间进行回复。驻科药师用药咨询应构建一套系统化、个性化的服务流程，并与医疗团队保持沟通，确保治疗方案的一致性。

3.9 药学会诊

3.9.1 药学会诊对象为经医师评估，切实需要药师参与会诊或需要本医疗机构内多学科会诊的患者，主要包括：接受多种药物或多学科治疗的患者；药物治疗临床疗效欠佳的患者；疑似发生或已发生药品不良反应的患者；特殊人群用药的患者；其他有药学会诊服务需求的患者等。

3.9.2 驻科药师通过会诊申请明确会诊目的。通过查阅病历资料，掌握患者基本病情，重点了解与药物治疗相关的治疗信息，包括基本信息、疾病信息及用药信息等。

3.9.3 驻科药师应对患者或其家属进行药学问诊，充分了解与会诊相关的信息。问诊结束后，会诊药师应该与医师和护士沟通，进一步了解患者的药物治疗方案、药物医嘱执行情况等相关问题，整体客观评估药物治疗情况。

3.9.4 根据本次会诊目的，并结合患者临床诊疗目的和诊疗依据进行综合评估，给出药学会诊意见，为临床用药提供参考。

3.9.5 驻科药师收到所在驻科科室的会诊申请后，应立即响应；若收到非所在驻科临床科室的临床会诊申请或全院大会诊，可在会诊发出后 24 h 内或在本医疗机构约定的时间内完成。

3.9.6 驻科药师进行药学会诊服务时，需做好医疗文书记录并签字确认，原则上其记录格式应与本医疗机构临床会诊记录格式一致，且相关记录需纳入住院病历管理。

4 驻科药师工作质量控制与评价

4.1 医疗机构应根据国家法律法规，参考行业规范，制定驻科药师服务质量控制与评价体系，明确驻科药师的工作内容和质量要求，并细化评价标准和考核指标。

4.2 医疗机构在制定驻科药师服务质量评价体系时，应结合临床科室特点以及药师的专业能力，设置具有可操作性和可衡量性的评价标准，设置客观、公正的考核指标，并确保评价体系的全面性和科学性。医疗机构还应定期对评价标准和考核指标进行修订和完善，以适应药学服务的发展和医护患需求的变化。

4.3 医疗机构在制定驻科药师服务质量控制与评价体系时，应涵盖驻科药师服务的各个方面，包括药物重整、医药联合查房、医嘱审核、药学监护、治疗药物监测与基因检测、药品不良反应监测、用药教育、用药咨询和药学会诊等。

4.4 驻科药师服务评价标准应涵盖职业素养、知识技能、沟通合作、科普能力和持续学习等。