医保基金管理突出问题
专项整治“百日行动” 医疗机构自查指南
- 导语：国家医疗保障局办公室9月24 日印发《关于开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”的通知》，决定自即日起至至2025年12月31日在全国开展医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”，重点整治倒卖医保回流药、违规超量开药、生育津贴骗保三类问题。杏林职苑，特编制医保定点医疗机构《医保基金管理突出问题专项整治“百日行动”自查指南》，以供参考。
目录
一、自查核心方向
二、重点自查内容及操作要点
（一）倒卖医保回流药问题自查
（二）违规超量开药问题自查
（三）生育津贴骗保相关关联自查
三、自查实施流程
四、合规管理强化措施
五、注意事项
一、自查核心方向
围绕文件中三大整治重点，聚焦医保基金使用的合规性、诊疗行为的规范性及内部管理的严密性，重点排查是否存在协助套取医保基金、违规开具处方、虚构诊疗购药等违法违规行为。
二、重点自查内容及操作要点
（一）倒卖医保回流药问题自查
1.处方及药品销售管理
核查要点：
是否存在伪造处方、空刷/套刷医保凭证的行为（如无实际诊疗记录开具处方、未实际售药却刷卡结算）。
是否发生串换药品行为（如用医保目录外药品套用目录内药品编码结算）。
是否诱导参保人“回收”药品或“冲顶消费”（如暗示参保人将药品留院回收、鼓励超额购药冲抵个人账户）。
药品销售是否严格扫码（核查药品销售系统与医保结算系统的扫码记录一致性）。
自查方法：
随机抽取近6个月处方，比对诊疗记录、药品发放记录与医保结算数据。
调取药品进销存台账，核查销售药品与医保结算药品的名称、规格、数量是否匹配。
2.内部管理漏洞排查
核查要点：
药品采购、销售流程是否存在伪造票据、篡改购销记录的情形（如虚构随货同行单、伪造进货凭证）。
员工是否与药贩子、职业开药人勾结，参与非法售卖医保药品。
自查方法：
核对药品批发企业供货票据与实际到货情况，查验随货同行单真实性。
开展员工廉洁谈话，排查是否存在异常药品销售记录或利益输送线索。
（二）违规超量开药问题自查
1.处方规范性核查
核查要点：
处方用量是否远超临床合理用量（如普通门诊处方超过7日用量、慢性病处方超过60日用量且无特殊标注）。
处方诊断与开具药品是否匹配（如诊断为感冒却开具慢性病用药）。
是否存在为参保人开具与实际病情无关的药品，协助套取医保药品。
自查方法：
基于国家医保局重点监测易倒卖回流药品清单，筛选超量开药处方，结合电子病历系统核查用药合理性。
利用信息化手段比对处方诊断与药品类别，标记异常处方。
本专《医疗机构患者医疗信息规范管理指引》包括“患者医疗信息规范管理专项整治行动实施细则，患者医疗信息管理制度，电子病历系统分级授权与权限管理规定，患者医疗信息收集、存储、使用、传输、处理与发布规范”等内容。欢迎将本专栏加入收藏。
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