停药还是继续？精神药物患者的手术用药|停药|免疫性疾病|手术用药|术前|治疗|精神药物

在日常的麻醉和围手术期管理中，遇到正在服用精神药物的患者越来越普遍。面对这些患者，我们该如何管理他们的长期用药？是继续使用还是术前停药？

精神疾病患者接受手术时，其潜在疾病状态、合并症、药物治疗以及可能需要的独特程序，都对全身麻醉提出了许多挑战。更为复杂的是，麻醉药物与精神药物之间可能发生非常复杂的相互作用，这要求我们必须具备相应的知识，才能确保患者安全度过围手术期。

常见精神药物的围手术期管理策略

面对服用精神药物的手术患者，我们需要有一个清晰的管理框架。2022年围术期评估和质量改进学会(SPAQI)发布的《精神药物围手术期管理共识》提供了很好的指导。

抗抑郁药物

选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）和5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）是目前最常用的抗抑郁药。围手术期对这些药物的主要关注点在于其对血小板功能的复杂影响。5-羟色胺贮存在血小板颗粒中，并在血小板活化过程中释放，有助于血管反应性和止血。现有证据表明，使用SSRIs/SNRIs可能会使出血风险适度增高，但临床意义仍不明确。

对于SSRIs/SNRIs，通常不需要术前停药，但我们需要意识到可能的出血风险增加，特别是当患者同时使用其他影响凝血的药物（如非甾体抗炎药）时。

单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）是一类较老的抗抑郁药，现在临床实践中较少遇到，主要用于治疗顽固性精神疾病。这类药物与严重的药物相互作用相关，特别是与某些阿片类药物（如杜冷丁、曲马多）和拟交感神经药物（如麻黄碱）合用时。

对于MAOIs，围手术期管理有两种方案可选：一是术前继续使用，但手术须使用与MAOI无显著相互作用的麻醉药物；二是提前在精神科医生指导下逐渐减停，术前10-14天内不使用此类药物。在实际临床工作中，第一种方案更常用，但需要提醒麻醉团队注意患者的用药情况。

三环类抗抑郁药（TCAs）如今更常用于治疗慢性疼痛，因为可以在比治疗抑郁症低得多的剂量下达到镇痛效用。这类药物具有抗胆碱能特性，可能导致心律失常和体位性低血压。在围手术期，我们通常会继续使用TCAs，但需要注意它们可能会增强某些麻醉药物的作用。

心境稳定剂

锂盐是经典的心境稳定剂，用于治疗躁狂症、双相情感障碍和某些疼痛病症。锂盐的治疗指数窄（0.8-1.2mmol/L谷底浓度），并且依赖于肾脏排泄，这使得它在围手术期管理中存在诸多考量。

锂盐与多种围手术期常用药物存在相互作用，包括非甾体抗炎药及5-羟色胺能药物；锂盐可增强非去极化肌肉松弛剂的作用，并升高5-羟色胺综合征风险。大型手术后生理状态的剧烈变化容易导致血锂升高及毒性反应。

基于这些风险，专家共识建议：对于小手术（如当天的非卧床手术及内窥镜检查），术前可继续使用锂盐，包括手术当天；而对于大手术（如Whipple手术），则建议术前3天内不使用。如果继续使用锂盐，术前应完善心电图及电解质检查。

其他心境稳定剂如丙戊酸盐和卡马西平，通常可在围手术期继续使用。但需要注意，丙戊酸盐可能引起血小板减少或血小板功能障碍，增加围手术期出血风险；而卡马西平是CYP450诱导剂，可缩短非去极化神经肌肉阻滞剂的持续时间。

表：主要精神药物的围手术期管理建议

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