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肾素瘤切除致术中突发高血压和低钾血症一例
张麟临 胡灵悦 王春艳 王国林
天津医科大学总医院麻醉科 天津市麻醉学研究所
通信作者：王国林
Email: wgl202@qq.com
基金项目：国家自然科学基金面上项目（82171205， 81571077）；国家自然科学基金青年科学基金项目（81801107）
患者，女，53岁，155 cm，46 kg。因“检查发现肾素升高1个月余”入院。患者既往高血压病史19年，因首次就诊时未发现明显病因，诊断为原发性高血压。BP最高达180/120 mmHg，偶有头晕等相关症状，平素规律服用缬沙坦、氨氯地平、美托洛尔，血压控制欠佳。3年前患者因脑出血就诊于外院，怀疑因高血压引起脑出血，实验室检查提示肾功能异常，肾素升高，予阿利吉仑控制，效果不佳。患者经保守治疗好转后出院，定期复诊，监测肾素水平。患者近1年检查发现肾素持续升高（1 364.2～11 193.5 μIU/ml），遂来我院就诊。入院后行肾脏MR平扫：右肾下极混杂信号影，大小约2.7 cm×1.9 cm，考虑肿瘤性病变可能性大。行术前评估时，未发现患者终末器官损伤证据。患者活动耐量正常，无呼吸循环系统不良症状。心脏彩超：LVEF 64%，提示三尖瓣轻度反流，左心室舒张功能减低。ECG：窦性心律，轻度ST段压低（Ⅲ、aVF导联）。肺功能检查正常。实验室检查：总蛋白85 g/L，肌酐58 μmol/L，血糖6.2 mmol/L。动脉血气：Na+ 133.1 mmol/L，K+ 3.39 mmol/L。患者既往有麻醉用药史，无特殊家族史。术前诊断：右肾占位性病变；肾病综合征；高血压3级。拟行“机器人辅助下腹腔镜下右肾部分切除术”。术前准备：每日联合应用缬沙坦80 mg、氨氯地平5 mg、美托洛尔47.5 mg控制血压，监测HR和BP，血管紧张素受体阻滞剂术日晨停用。
患者07：50入手术室，常规监测HR、BP、SpO2和ECG。BP 145/90 mmHg，HR 80次/分，SpO2 98%，体温36.3 ℃。开放静脉通路，行桡动脉穿刺置管行连续监测BP。8：15行动脉血气分析：pH 7.457，PaCO2 37.82 mmHg，PaO2 93.32 mmHg，Na+ 134.83 mmol/L，K+ 3.51 mmol/L，BE 2.34 mmol/L。预吸氧后，08：25行麻醉诱导：依次静脉注射甲泼尼龙40 mg、咪达唑仑3 mg、舒芬太尼20 μg、丙泊酚60 mg、罗库溴铵50 mg。患者意识消失、肌松满意后在可视喉镜下行7.0号螺纹管气管插管，深度21 cm。机械通气设置：FiO2 80%，VT 400 ml，RR 12次/分，PETCO2 33 mmHg，气道压15 cmH2O。麻醉维持：丙泊酚4 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼4 μg·kg-1·h-1、右美托咪定0.4 μg·kg-1·h-1，1%七氟醚间断吸入维持麻醉深度和血流动力学稳定。按需静脉予罗库溴铵每次20 mg维持肌松。静脉滴注左氧氟沙星0.5 g。08:40患者左侧卧位，消毒铺巾，手术开始。手术开始5 min后，患者BP 91/60 mmHg，予去氧肾上腺素0.1 mg，1 min后血压回升并维持116/72 mmHg。逐层分离暴露肿瘤后，血压急剧升高至190/100 mmHg，HR 60～65次/分，考虑麻醉深度不足，静脉单次注射丙泊酚50 mg和舒芬太尼10 μg，效果不显著。通知手术医师暂停操作，并静脉予尼卡地平0.2 mg， BP迅速回落至135/82 mmHg，HR 69次/分。同时，吸入1.5%七氟醚加深麻醉。5 min后，行动脉血气分析：pH 7.412，PaCO2 34.66 mmHg，PaO2 382.54 mmHg，Na+ 145.47 mmol/L，K+ 2.98 mmol/L，BE 1.84 mmol/L。静脉滴注10%氯化钾1.5 g。同时手术过程中，分别采用氟比洛芬酯100 mg，地佐辛10 mg、托烷司琼2 mg行多模式镇痛。手术结束前5 min复查动脉血气：pH 7.435，PaCO2 35.09 mmHg，PaO2 405.95 mmHg，Na+ 143.64 mmol/L，K+ 3.93 mmol/L，BE -0.67 mmol/L。11：30手术结束。常规给予拮抗药新斯的明1 mg、阿托品0.5 mg、氟马西尼0.3 mg。术后15 min，患者自主呼吸恢复良好，气管导管拔管送入麻醉复苏室。手术时间170 min，总出血量50 ml、尿量600 ml，术中输注复方乳酸钠360 ml/h，总输液量1 500 ml。术后第1日访视时，BP 108/66 mmHg，HR 80次/分，SpO2 98%。实验室检查：血浆醛固酮（卧位）0.04 ng/ml（正常参考值：0.03～0.236 ng/ml），血浆肾素（卧位）16.6 μIU/ml（正常参考值：2.8～39.9 μIU/ml），血钾4.0 mmol/L。访视时患者自述术后偶有轻微头晕、乏力、胸闷等症状。术后第3日访视时，患者已停用所有降压药物。术后病理回报：右肾肿物肿瘤性病变，细胞生长活跃；组织切缘未见肿瘤细胞。免疫组化染色CD34、Vimentin及β-catenin阳性，CD117部分阳性，CD10部分弱阳性。结合临床，诊断为肾球旁细胞瘤（肾素瘤），患者于术后第5日出院，嘱患者定期复诊。患者术后1个月后复查：血浆肾素（立位）3.3 μIU/ml（正常参考值:4.4～46.1 μIU/ml），血浆醛固酮（立位）0.048 ng/ml（正常参考值:0.03～0.353 ng/ml），生命体征平稳，电解质未见异常。
讨论肾素瘤是一种非常少见的肾皮质球旁细胞肿瘤。它首先由Robertson等［1］在1967年报道。目前，全球范围内只有不到200例肾素瘤的报道［2］。肾素瘤多见于青年人，15～25岁的年轻女性尤其多见。肾素瘤可分为典型、非典型和无功能型［3］，在临床上以严重的高血压、高肾素、高醛固酮以及低血钾的“三高一低”症候群为主要表现［4］。肾素瘤的诊断应结合临床表现、实验室与影像学检查以及一些特殊的辅助检查。诊断依据：（1）顽固性高血压，无原发性高血压家族史；（2）酷似醛固酮增多症的临床表现；（3）高肾素血症：肾素活性（plasma renin activity， PRA）明显升高，肾静脉肾素比值（renal vein renin ratio， RVRR）仅轻度升高；（4）影像学（尤其CT）检查显示单侧肾脏（上极或下极）圆形低密度占位病变，选择性肾动脉造影可直接或间接显示肿瘤部位并排除肾血管异常引起的高血压；（5）组织病理或免疫组化（CD34+、SMA+）证实该肿瘤［5］。目前认为外科手术切除，行保留肾单位术，是较好的根治方法［6］。而在高危患者中，射频消融可能是手术的一种创伤较小的替代方案［6］。
目前关于肾素瘤术中的血流动力学稳定性鲜有报道。本例患者在术中分离肿瘤时血压急剧升高，暂停手术操作，加深麻醉，予钙通道阻滞药降压后血压恢复正常，复查血气，发现血清钠离子较术前升高10 mmol/L，并出现低血钾，予静脉补钾治疗。这一系列情况的发生可能是由于肾素瘤内含有大量肾素，肾素释放入血引起继发性血管紧张素Ⅱ升高，进而刺激醛固酮分泌增加。醛固酮可作用于肾小管促进钠和水的重吸收，并加速钾的排出，还可作用于汗腺、唾液腺导管及胃肠上皮细胞发挥保钠排钾的作用。同时，醛固酮还能增强血管平滑肌对缩血管物质的敏感性，而血管紧张素Ⅱ则间接刺激肾上腺髓质，促使儿茶酚胺释放。而嗜铬细胞瘤患者可因气管插管、手术牵拉刺激等原因导致肿瘤直接释放大量儿茶酚胺，引起血流动力学迅速而剧烈的波动，电解质的改变并不明显。本例患者气管导管拔管时未采取具体的血压控制策略。麻醉苏醒前，未进行除静脉自控镇痛外的其他镇痛策略，但在手术过程中已予多模式镇痛，因此患者苏醒期循环波动较小，血压略高于诱导前水平，但SBP≤145 mmHg，DBP≤95 mmHg。患者在麻醉恢复室严密监护1 h，意识清醒，各项生命体征平稳，将患者送回病房。术后监护包括每小时心率、血压、血氧饱和度、体温和尿量。同时检查患者镇痛是否充分。
综上所述，肾素瘤是一种非常罕见但可手术治愈的严重高血压病因。对于此类患者，应当充分完善术前检查，明确诊断，做好术前准备，纠正低血钾，控制血压，加强术中及术后监测，尽量避免围术期血流动力学的剧烈波动和电解质紊乱。
参考文献略。
DOI:10.12089/jca.2025.09.021
新青年麻醉助手
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