编者按
动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）是我国居民首要死因，而低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）管理是防治关键。当前我国ASCVD患者LDL-C达标率仍不理想,临床降脂治疗面临更大挑战。在此背景下，临床药师的专业价值日益凸显,药师在血脂全程管理中发挥着不可替代的作用。 基于此，《药学瞭望》“心血管药学”专栏应运而生。
本期作者为天津医科大学第二医院王莹副主任药师，本文系统阐述药师在ASCVD患者血脂全程管理的专业价值与实践路径，为优化以患者为中心的ASCVD患者血脂管理提供实践指导。
药师在ASCVD患者全程管理中的核心作用
在ASCVD患者的全程管理中，药师承担多方面关键职责。药师可根据ASCVD患者风险分层、有无合并症、药物过敏史及生活习惯，协助医生为患者选择合适的药；通过对潜在药物相互作用的识别与干预，保障治疗的安全性与有效性；在治疗过程中，药师还可开展系统的用药教育与随访，帮助患者理解治疗目标与药物使用方法，从而提升依从性。此外，药师根据患者反馈和临床指标，及时调整用药方案，实现ASCVD患者的精准用药与长期健康管理。
01
药师参与ASCVD患者个体化降脂用药方案的制定
●ASCVD风险分层与降脂目标设定
现有的研究证实LDL-C是ASCVD的主要致病因素，研究表明，ASCVD患者LDL-C每增加一个标准差（SD），冠心病风险增加16%[1]。ASCVD总体风险评估是血脂干预决策的基础。ASCVD患者的风险存在显著差异，需通过ASCVD风险分层精准评估风险，并制定相应的LDL-C管理靶目标值。
不同国内外指南及著作对ASCVD不同危险分层或疾病情况的LDL-C目标值存在一定差异（详见表1），但可以看到，大部分指南中除强调LDL-C水平需达靶目标外，LDL-C较基线降低幅度＞50%也是重要指标之一，是动脉粥样硬化斑块逆转的前提[2]。《中国血脂管理指南（2023年）》在结合国内人群特点和最新研究证据的基础上，提出超高危人群LDL-C目标为＜1.4 mmol/L，极高危患者LDL-C目标为＜1.8mmol/L，且均需较基线下降幅度＞50%[3]。一线的药学服务提供者应该熟悉目前血脂管理指南推荐的根据ASCVD总体风险的降脂目标，协助选择合适的治疗方案。
表1 不同指南ASCVD患者的LDL-C目标推荐
注：CCS，慢性冠脉综合征；ACS，急性冠脉综合征
●降脂药物的选择与联合治疗策略
由上可知，在制定治疗方案时需要明确患者的基线水平和降脂目标，国内外指南普遍推荐极高危/超高危ASCVD患者需较基线下降幅度＞50%。需要注意的是，他汀剂量加倍疗效增加有限，对于中国人群，与他汀治疗相关的不良反应较欧美人群更明显，部分患者不能耐受较大剂量的他汀治疗。因此，2023年中国血脂管理指南推荐中等强度他汀药物而非高强度他汀为降脂达标的首选治疗方案。不同他汀品种及剂量的降脂强度整理如下。[6]（见表2）
表2 不同他汀药物的LDL-C降幅比较[6]
值得注意的是，对于部分ASCVD患者，他汀类药物单药治疗无法满足全部患者的治疗需求，仍需联合非他汀类药物进行治疗。研究证实，依折麦布与他汀类药物联合时，LDL-C水平可进一步降低18%～20%[7]。此外，前蛋白转化酶枯草溶菌素9（PCSK-9）抑制剂等新型降脂药物也为难治性高胆固醇血症提供了新的治疗选择。
表3 降脂治疗方案的联合应用对LDL-C降幅影响[3]
02
药师对ASCVD患者药物相互作用管理
个体化用药考量
药师在提供个体化用药建议时，需密切关注可能存在的药物相互作用：
▶ 瑞舒伐他汀部分原型经肾排泄，其说明书明确规定"严重的肾功能损害的患者（肌酐清除率＜30mL/min）"禁用；
他汀类药物（如阿托伐他汀、辛伐他汀、洛伐他汀）主要经细胞色素P450（CYP3A4）代谢，当与CYP3A4抑制剂联用时，会升高他汀血药浓度，增加肌病、肝损伤风险；
▶如与替格瑞洛联用时，辛伐他汀剂量不超过40mg/d；与胺碘酮联用时，辛伐他汀每日剂量需要限制在20mg；与环孢素、他克莫司、依维莫司、西罗莫司联用时，避免使用匹伐他汀和辛伐他汀，阿托伐他汀不要超过10mg/d、氟伐他汀不超过40mg/d，瑞舒伐他汀不超过5mg/d、普伐他汀不超过40mg/d[8]；
▶他汀类药物需联用贝特类药物首选非诺贝特[8]；
表4 他汀与CYP3A4抑制剂的相互作用及注意事项
03
药师对患者用药教育与依从性提升有重要作用
药师开展ASCVD患者血脂教育与随访工作至关重要，药师可帮助医师共同管理ASCVD患者提高依从性。
药师可向患者详细解释所用药物的名称、剂量、服用方法以及可能出现的副作用，确保患者充分理解并正确用药。其次，定期随访能够及时了解患者的用药情况、血脂控制效果以及不良反应发生情况，从而根据实际情况调整治疗方案。
04
药师对降脂药物疗效与不良反应监测
在监测药物疗效方面，药师可通过定期检测患者的血脂水平，如LDL-C、总胆固醇等指标，与治疗前的数据进行对比，评估降脂药物是否达到预期的降脂效果。若血脂水平未得到有效控制，需分析原因，可能是药物剂量不足、患者依从性差等情况，进而考虑增加药物剂量、更换药物种类或联合使用其他降脂药物。
对于不良反应的监测，药师告知患者可能出现的常见不良反应。如他汀类药物可能引起的肝功能损害、肌痛等，贝特类药物可能导致的胃肠道不适等。嘱咐患者在用药过程中如出现任何不适，应及时告知医师。
不良反应的严重程度不同，处理方式也不同：轻微的不良反应，如轻度胃肠道不适，可先观察，通过调整服药时间（如饭后服用）等方式缓解；若出现严重的不良反应，如肝功能明显异常、横纹肌溶解等，应立即停药，并及时与医师沟通，调整用药方案，以保障患者的用药安全。
小结
在ASCVD患者的降脂治疗管理过程中，从最初的风险评估、降脂目标的设定，到药物的选择、个体化用药方案的制定，再到患者教育与随访、药物疗效及不良反应的监测，药师发挥着不可或缺的作用。作为医疗团队中的一员，药师与医师共同探讨患者在治疗过程中遇到的问题，共同制定更加科学合理的治疗方案，以提高ASCVD患者的治疗依从性和降脂治疗效果，降低心血管事件的发生风险，为患者的健康保驾护航。
*2023中国血脂管理指南
●超高危人群：发生过≥2次严重ASCVD事件或发生过1次严重ASCVD事件，且合并≥2个高危险因素
严重ASCVD事件：
(1) 近期ACS病史（＜1年）；
(2) 既往心肌梗死病史（除上述ACS以外）；
(3) 缺血性脑卒中史；
(4) 有症状的周围血管病变，既往接受过血运重建或截肢
高危险因素：
(1) LDL-C ≤ 1.8 mmol/L，再次发生严重的ASCVD事件；
(2) 早发冠心病（男＜55岁，女＜65岁）；
(3) 家族性高胆固醇血症或基线LDL-C≥4.9 mmol/L；
(4) 既往有CABG或PCI史；
(5) 糖尿病；
(6) 高血压；
(7) CKD 3~4期；
(8) 吸烟
●极高危人群：不符合超高危标准的其他ASCVD患者
*2018 AHA/ACC胆固醇管理指南
ASCVD极高危人群的定义为：
（ａ）多个主要ASCVD事件，或（ｂ）１个主要ASCVD事件＋多个高危因素。
主要ASCVD事件包括：12个月内的ACS、近期除ACS外的心梗、既往缺血性卒中、有症状的PAD。高危因素包括：年龄≥65岁、杂合子型家族性高胆固醇血症、非主要ASCVD事件所致CABG或PCI治疗史、糖尿病、高血压、CKD（eGFR 15-59ml/min/1.73m2）、目前吸烟、最大耐受剂量他汀联合依折麦布治疗后LDL-C仍持续≥100mg/dL、缺血性心衰等。
*2019ESC/EAS血脂管理指南：2025更新
极高危人群：
（1）ASCVD患者（临床/影像学证实）
（2）SCORE2/SCORE2-OP评估10年CVD风险≥20%
（3）家族性高胆固醇血症患者合并ASCVD或其它主要危险因素
（4）严重慢性肾病（eGFR <30mL/min/1.73m2）
（5）糖尿病合并靶器官损害,或合并≥3个主要危险因素，或早发1型糖尿病且病程较长（>20年）
超高危人群：
(1) 接受最大耐受剂量他汀治疗期间仍发生复发性血管事件的ASCVD患者
(2) 多血管疾病患者（如同时存在冠状动脉疾病和周围动脉疾病）
专家简介
王莹 天津医科大学第二医院
药学部副主任，
副主任药师，硕士，MTM药师
中国智慧药学联盟理事
中国医药生物技术协会医院药学技术专业委员会委员
中国医药新闻信息协会老年健康服务专业委员会委员
天津市医疗健康学会第二届临床药学专业委员会委员
天津市药学会临床药学专业委员会委员
天津市药理学会临床药理专业委员会委员
天津市医学会临床药学分会第二届委员会青年委员
天津市药物警戒研究中心研究员
参考文献：（可上下滑动查看）
1.Sripal Bangalore,Andrei Breazna,David A DeMicco, et al. Visit-to-visit low-density lipoprotein cholesterol variability and risk of cardiovascular outcomes: insights from the TNT trial.[J]. Journal of the American College of Cardiology, 2015, 65(15): 1539-1548.
2. Paul M Ridker,Samia Mora,Lynda Rose. Percent reduction in LDL cholesterol following high-intensity statin therapy: potential implications for guidelines and for the prescription of emerging lipid-lowering agents[J]. European Heart Journal, 2016, 37: 1373-1379.
3. 中国血脂管理指南修订联合专家委员会. 中国血脂管理指南(2023年)[J]. 中华心血管病杂志, 2023, 51(03): 221-255.
4.2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APhA/ASPC/NLA/PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2019 Jun 18;139(25):e1046-e1081
5.Mach F, Koskinas KC, Roeters van Lennep JE, et al. 2025 Focused Update of the 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Atherosclerosis. 2025 Aug 28:120479..
6. 《动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识》编写组.动脉粥样硬化性心血管疾病患者降胆固醇药物治疗管理专家共识[J].临床药物治疗杂志,2023,21(2):7-16
7. ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk.? Atherosclerosis.? 2019 Nov;290:140-205.
8.Barbara S Wiggins,Joseph J Saseen,Robert L Page, et al. Recommendations for Management of Clinically Significant Drug-Drug Interactions With Statins and Select Agents Used in Patients With Cardiovascular Disease: A Scientific Statement From the American Heart Association.[J]. Circulation, 2016, 134(21): e468-e495.
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（来源：药学瞭望）
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