病例整理：益阳市第一中医医院卜叶波
示教病例
患者男性，46岁，因“右侧甲状腺肿块”拟行右侧甲状腺次全切除术。术前访视患者：血压110/80mmHg，心率61次/分，呼吸19次/分。甲状腺Ⅰ度肿大，未压迫气管。心电图提示窦性心动过缓（58次/分），完全性右束支传导阻滞。实验室检查未见异常。耳鼻喉科医师会诊：咽喉部未见异常。
麻醉方式及过程：选择全身麻醉，诱导用药：咪哒唑仑4mg、舒芬太尼20μg，维库溴铵6mg、依托米酯20mg，顺利插入7.0气管导管。术中七氟烷吸入、瑞芬太尼及丙泊酚泵注维持。术中冰冻回报：甲状腺乳头状癌，改扩大根治术。手术历时三小时，术中平稳，术毕患者吞咽反射恢复，潮气量350ml，频率14次/分，呼之睁眼，充分吸痰后拔除气管导管。此时患者吸气费力，血氧饱和度进行性下降。立即呼救，面罩加压给氧困难，置入口咽通气道同时加压给氧困难，改气管插管，声门暴露困难，气管导管不能插入声门，立即静脉注射丙泊酚50mg。3分钟后患者血氧饱和度不能测出，环甲膜穿刺不成功。继续面罩加压及气管插管，均未成功，静脉注射利多卡因100mg。经以上处理4分钟后患者能够面罩加压给氧，血氧饱和度逐渐上升。查看切口无渗血及肿胀。血气分析：pH7.25、PaCO2 49.8mmHg、PaO2 89.9mmHg、BE -5.4mmol/L。观察30分钟后患者完全清醒，生命体征正常，返回病房。术后第二天回访患者，咽喉部不适，嘱其雾化吸入，其它无特殊。
提问
01
患者拔管后发生了什么并发症？
02
处理流程是否合理?
分析：
此患者发生了拔管后喉痉挛。发生喉痉挛时，应尽快去除口咽喉部异物刺激；高达40cmH20面罩加压给氧，辅助通气，一般可终止喉痉挛。处理无效可考虑给予肌松药行气管插管解除喉痉挛，禁止不使用肌松药强行气管插管。
知识点复习
一、喉痉挛的诱因
喉痉挛是经喉上神经介导的声门肌痉挛使声带内收，声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性呼吸道梗阻。常见诱因有：
1.气道高反应性，如上呼吸道感染。
2.麻醉过浅时气道被刺激，如分泌物、吸入挥发性麻醉药，置入口咽或鼻咽导气管，喉镜检查等。
3.拔除污染气道内的气管导管时、甲状腺手术、低血钙等可诱发其发生。
4.其他：如外周疼痛刺激、麻醉过浅时的腹膜牵张、强大的手术刺激、肛门牵拉、宫颈扩张、切皮和脓肿引流等。
练习思考题
1.下列哪一项不是喉痉挛的诱因（ ）
A.喉部手术刺激
B.血液和分泌物刺激
C.气道高反应性，如上呼吸道感染
D.迷走神经亢进
E.应用去极化肌松药
2.麻醉期间喉痉挛最容易发生于（ ）
A. 全麻诱导后暴露声门
B. 在浅麻醉下给慢性支气管炎的病人放置口咽通气道
C. 硬膜外麻醉下腹部手术胃肠道牵拉反射
D. 用七氟烷吸入诱导
E. 浅昏迷患者咳嗽反射
二、喉痉挛的临床体征
喉痉挛诊断主要依赖于典型的症状和喉镜检查，包括骤然发作的呼吸困难，吸气粗长伴喉鸣呈“鸡啼样”，严重时吸气声消失，可见“三凹征”及气管牵拉，导致缺氧和高碳酸血症。重度喉痉挛时，可出现胸腹矛盾运动甚至负压性肺水肿，故应积极预防和迅速终止喉痉挛。喉镜检查可分为三度：
图1 喉痉挛的分度
三、喉痉挛预防及处理原则
1、预防
避免在浅麻醉下行气管插管和进行手术操作，避免缺氧和CO2蓄积。拔管前1～2分钟静注利多卡因1～2mg/kg，可明显降低喉痉挛发生率。拔管过程中尽量减少对咽喉的刺激。在患儿完全清醒后拔管，避免在患儿咳嗽或处于呼吸暂停时拔管。
2、处理原则
围术期喉痉挛患者SpO2小于85%时，必须进一步处理。
（1）吸入高浓度氧，必要时可行面罩加压通气。
（2）去除诱发因素，如去除气道刺激物，避免疼痛刺激，加深麻醉。
（3）静脉注射利多卡因、表面使用局麻药以及加深麻醉均可降低刺激
和喉上神经兴奋性，从而减少喉痉挛的发生。
（4）如果以上方法均不能缓解则考虑使用去极化肌松药琥珀胆碱行气管插管（也可以考虑非去极化肌松药：罗库溴铵）。
（5）必要时建立有创气道及心肺复苏。
练习思考题
3.关于麻醉中发生喉痉挛的处理正确的是（ ）
A.消除刺激，如停止气道吸引、拔出口咽通气道等
B.加深麻醉，纯氧吸入
C.对于轻到中度的喉痉挛，面罩持续正压通气可能“冲开”痉挛
D.小剂量琥珀胆碱松弛喉肌
E.为赢得抢救时间，直接行环甲膜穿刺通气
参考答案
1. E 答案解析：A B C选项比较容易理解。D选项喉上神经为迷走神经分支，另外腹膜牵张、肛门牵拉、宫颈扩张等都属于迷走神经刺激，可诱发喉痉挛。E选项 应用去极化肌松药并不是诱发因素，相反，严重喉痉挛发生后，如常规治疗无缓解，迅速应用肌松药，如：琥珀胆碱、罗库溴铵)能解除喉痉挛，故错误。
2. B
3. A B C D 答案解析：A～D选项都为正确的处理措施，最先处理的措施为C选项。E选项错误，当以上处理均无效时可考虑。
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