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48小时，还是太迟了？

用药小妙招

整理：薄荷

目前，临床射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）患者的基础疗法主要包括血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）/血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）和钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）这四大支柱药物。

虽有证据证明这些药物在降低死亡率方面发挥了重要作用，但目前关于起始用药的最佳时机仍存在临床争议。

近期，欧洲心脏病学会年会（ESC 2025）在西班牙马德里盛大举行，会上Luis Eduardo Echeverria教授就这一争议进行了相关分享。

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图1 教授在现场讲课

HFrEF患者GDMT的启动时机，过早还是过迟？

Luis Eduardo Echeverria教授首先指出，关于这一争议，先前已有2023年ESC心衰指南[1]更新建议要在患者出院前启动并以快速滴定方式使用证据支持的药物治疗，以此降低再住院和死亡风险，同时STRONG-HF研究进一步证实了出院前快速启动指南指导的药物治疗（GDMT）的重要性。然而，当前指南以及PIONEER-HF、EMPULSE这类临床试验，大多聚焦于患者住院期间稳定后、出院前以及出院后的药物治疗启动与优化，因此对于入院后最初48小时内启动GDMT仍存在证据空白。

在当前临床实践中，由于90%患者是因为充血性心力衰竭入院，因此初始48小时内通常优先使用静脉利尿剂缓解症状，待病情稳定后再逐步启动口服GDMT，以确保治疗安全性。现有研究证明住院期间及出院前早期启用GDMT具有临床获益，Luis Eduardo Echeverria教授及其团队便进行大胆假设：在急性失代偿性心力衰竭（ADHFrEF）住院的48小时内启动四联GDMT治疗，可能进一步改善患者预后。

为验证这一假设，Luis Eduardo Echeverria教授及其团队在哥伦比亚某三级医疗中心开展了一项单中心、前瞻性、队列研究，旨在探讨在ADHFrEF患者入院初期48小时内启用四联GDMT对临床结局的影响。

药物种类越多，效果越好？

Luis Eduardo Echeverria教授团队借助ICARUS注册登记系统，纳入了射血分数降低（EF<40%）的心力衰竭患者。

他们将患者分为两组，一组在入院的48小时内启动四联GDMT治疗，另一组采用传统的48小时后启动的方法。为了使两组患者的基线特征分布达到均衡，增强可比性，研究人员采用倾向评分匹配（PSM）中的最优全匹配法，对包括射血分数、年龄、性别在内的22个变量进行匹配（图2、3）。研究的主要结局设定为30天内心力衰竭再入院或死亡的复合终点，次要结局为院内死亡率。

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图2

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图3

研究结果显示，接受早期四联疗法的患者组复合终点（30天再入院和死亡率）降低28%，院内死亡率降低73%，平均住院时间缩短2.6天（图4）。在敏感性分析中，排除心源性休克患者等多种模型分析，结果一致，院内死亡率和30天再入院率均下降。Luis Eduardo Echeverria教授团队还惊奇地发现，入院后的48小时内使用药物种类越多，效果越积极（图5）。

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图4

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图5

早期应用四联疗法死亡率越低？还需验证

当谈及研究的局限性。Luis Eduardo Echeverria教授强调道：

  • 首先，它并非随机临床试验，作为观察性研究，即便采用了倾向评分匹配，仍存在选择偏倚和残余混杂的可能。

  • 其次，研究采用的是单中心设计，仅在哥伦比亚的一家四级心血管中心开展，这会限制研究结果向其他医疗系统和患者群体的推广。

  • 而且，研究缺乏详细的安全性结局数据，除了入院时的肾功能和钾水平，研究未捕捉全面的安全性终点。

  • 另外，没有用药剂量数据，药物剂量和滴定模式未被记录，无法评估是否达到了最佳治疗剂量。

因此，Luis Eduardo Echeverria教授总结道真实世界研究表明，入院48小时内早期应用四联疗法，与院内死亡率降低73%、住院时间缩短2.6天以及30天死亡率/再住院率降低28%相关。存在剂量反应效应，即早期启用的药物种类越多，生存获益越显著。在排除休克/低血压患者以及极端倾向评分患者的敏感性分析中，这些益处仍然存在。不过，要充分评估这些关联的因果关系，仍需要开展随机临床试验。

小结

综上所述，Luis Eduardo Echeverría教授的这项研究为心衰治疗实践带来了一个极具挑战性的问题：我们是否过于推迟了四联疗法的启动时机？它促使临床工作者重新审视“先稳定，再用药”的传统序贯治疗模式，并思考将指南导向的药物治疗整体前移的可能性。这项研究启示我们，在密切监护下，早期强化干预或可为急性失代偿期心衰患者带来显著获益。它呼吁学界更多关注治疗“时机”本身的价值，并积极探索在住院早期阶段安全、快速推行四联治疗的具体路径与方案，以期真正改变临床结局。

参考文献：

[1]McDonagh et al; Eur Heart J. 2023;44(37):3627-3639

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责任编辑：银子

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