作者： 李 老 白
首发：老白读书
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老龄化的来临，会对医生群体产生什么影响？
依照供需理论推断，很容易得出届时好的医生将“一医难求”的结论，怎么看医生都应该是香饽饽。
然而如果回看当年日本的历史会发现， 人口老龄化非但没有使医生的地位和收入一飞冲天，反而成为了他们的噩梦 。
其间的过程非常值得我们借鉴。
日本“失去的十年”，也是日本医疗史上的黑色10年。
据统计，有3000名医生从公立医院辞职，其中占比最高的是曾经医疗界的掌上明珠——外科手术医生们。
从1993年到2003年，是日本经济泡沫破灭的10年，也是遭受老龄化冲击最严重的10年。
10年前，医生曾经是日本社会最受尊敬的职业之一，他们与老师、律师一起，被称为“先生”；
10年后，随着日本医疗体系的崩溃，医生一度成为社会指责的对象 ，沦为社会戾气的牺牲品。
这中间发生了什么？
让我们一起走进这段历史，看看日本的医疗体系是如何一步步走向崩坏的。
这个过程，总的来说分为4个阶段。
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第一阶段：突如其来的老龄化与医生不足
客观来说，日本是为老龄化的到来做了准备的。
早在80年代中期，日本内阁就确定了《长寿社会对策大纲》，将人口老龄化问题提升至国家战略高度。
然而即便如此，当老龄化狂潮真正来袭时，他们才发现之前所做的种种准备都显得如此苍白无力。
1992年是日本医疗崩坏的第一年。
崩坏源于两个原因：
1）老年患者急剧攀升
随着老龄化加速，老年患者数量开始急剧攀升，仅5年时间，全国65岁以上的患者数就从不足200万暴涨至360万，是原来的1.8倍！
患者数量翻倍了，医院的床位数和医生数却无法在短时间内简单地翻倍。
尤其是后者，上半年的“协和4+4”事件中，不少人开始意识到培养一个医生的不容易。
培养一名医生差不多需要10年。
医生的增加速度，远远赶不上人口老龄化的速度。
2）老年患者对医疗资源的消耗程度远非年轻人可比
老年患者大多是基础疾病，属于慢性病需长期住院，他们所消耗的医疗资源跟年轻人比完全不在一个层级。
据统计， 65岁以上老年患者所消耗的医疗资源是青年人的4倍。
这就导致当时14%的老龄人口竟然占据了60%的病床资源，其中20%的老年患者住院超过一年，医院相当于变相承担了养老院的职责。
所以这就更加大医生的缺口。
1994年统计，当年医师缺口达到9.4万，要知道当时全日本的医生总数也才23万人，缺口率超过40%。
这就导致医生们不得不一个人当两个人用，超负荷工作。
当时的统计是， 有四成医生每周工作超80小时，平均每天11.4小时，超过劳死危险线。
这轮医生不足还催生出另一个社会矛盾。
由于医疗资源被老龄人口占领，青年患者反而得不到及时救治；
加上当时代际矛盾已经十分尖锐， 两者叠加后催生了日本人独特的“恨老文化”。
比如我之前文章举例子的《失控的照护》一书，讲的就是一个年轻护工不断杀死老年人，并理所当然地称为他和他的家人解脱的故事。
前段时间郑智化事件中，我一直强调如何对待老人、弱者，是衡量一个社会文明程度的标志。
从这个角度来讲，日本的“恨老文化”可以称得上是文明的退步。
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第二阶段：医疗控费改革
1994年日本正式进入深度老龄化社会，老年人口负担进一步加重。
如果你读过我前面几期文章你会发现，这个时间点差不多也是日本财政改革的时间。
简单来说，政府没钱了。
从1992年到1995年3年间，日本医疗财政支出就多了近5万亿，增幅超20%。
人们开始意识到，如果不节制费用，按照老龄化速度计算，日本财政将在15年内破产。
这就是90年代著名的“医疗费亡国危机”。
在此情况下， 日本医疗体系转向以控制成本为导向。
1995年，厚生省提出以控制成本为核心的新医师评审制度，考核的重点就是降低住院支出和药品费用。
此后 患者支出直接与医生收入晋升挂钩，倒逼医生主动减少患者费用。
效果当然立竿见影。
从1996年至2003年，医疗费年均增长被控制在2%以内，是以前增幅的30%。
然而一切皆有代价。
日本 成功控制住了医疗费用的同时，也摧毁了曾经优质的医疗体系。
医生为了降低患者费用，不得不频繁使用廉价药物；
而同期的药品行业控费改革，对13000款药物实行全面集采，药企为了生存只能采用廉价原料，药品治疗效果一落千丈。
医生即使知道药品质量很低也无能为力，大量病人沦为低成本医疗的牺牲品。
2000年，全日本发生了620起医疗事故，其中60%与过度控费相关。
1997年，日本千亿营收的巨头 津村顺天堂更是被查出因造假致22人死亡，而宣告破产。
医疗事故频发造成了国民对医疗体系的不信任。
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第三阶段：医疗不信任与巨大的医患矛盾
随着医疗控费的展开，日本的医患纠纷数量开始暴涨。
1995年政策刚推出时，全国医患纠纷为300起；
仅仅5年时间，全国的医患纠纷数就超过了3000起，翻了10倍以上。
患者可以真实感受到医疗质量的下滑，却难以理解其背后复杂的政策逻辑。
于是 医患矛盾飙升，大量患者将不满情绪发泄到执行政策的医生身上。
面对如此剧烈的社会矛盾，政府并没有清楚认识到自身的问题，反而认为医患矛盾的核心，是因为医生的不尽责而带来的医疗服务质量下降。
因此 政府修改了《过失医疗惩罚条例》，以加大对医生的刑事处罚力度。
条例实施后，医疗纠纷数迅速上升。
患者稍有不满就会向警方提出控诉，而不良媒体更是将逮捕医生的警察视为英雄，称他们是实现医疗正义的代表。
而 由于医疗事故的高度专业性导致警察其实没有深度调查医疗事故的能力，其判罚很容易被社会舆论所左右。
结果使得所谓的医疗过失标准被一再放宽，形成“滚雪球”效应。
2003年上映的《白色巨塔》中著名的佐佐木庸平案，作为全局最重要也最具争议的部分，即反映了上面所说的问题。
对于医生误诊的判断本应是专业机构决定的，但却成了一场社会媒体对大学教授的审判。
一个错误的判例，可能会对社会造成不可挽回的伤害。
日本对医生道德要求极高，医生一旦被法院控诉，不论是否有错，其职业生涯与口碑都将荡然无存。
为了避免被逮捕， 医生们 不再选择合适患者的方案，而是主动选择被起诉风险最小的方案。
甚至连手术前的谈话都如临大敌，用词谨慎。
我们都知道，风险最小往往意味着方案最保守，效果也最差，这种对待患者的消极态度，又进一步刺激了医患矛盾的加深。
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第四阶段：医患伤害时期
当医患矛盾不断加深，超过一个临界值后，往往会升级为对医生群体的伤害。
2000年，日本进入超级就业冰河期，社会失业率与自杀率达到历史最高值。
民众对医生的仇恨也从指责上升至肉体伤害，社会频繁出现杀害医生的案件。
而更令人心寒的是，案件发生后民众反而拍手称快，认为是医疗正义的审判。
在这种环境下，医生人人自危，宁愿辞职也不愿意继续再上手术台。
最终， 在长期超负荷的工作与巨大的医患矛盾下，日本社会迎来了一波大面积的医生辞职浪潮。
仅2003年就有近3000名医生从医院辞职， 其中占比最高的就是手术一线的临床医生。
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回顾这整个过程我们可以看到一条清晰的逻辑链条。
老年化迅速到来造成医生紧缺，一线医生长期处于超负荷加班状态；
泡沫破灭后的财政紧缩带来医疗控费，控费带来医疗质量的下滑，医疗质量下滑带来医患纠纷问题，医生为避免纠纷又会偏向于保守治疗更加降低医疗质量；
社会将医疗质量下滑归因为医德，鼓励患者诉讼，医患矛盾加深后伤害医生案件频发；
超负荷工作+医患纠纷+伤医事件频发，三个点加起来引发一波医生辞职浪潮。
最终，使日本医生从受人尊重的优质职业，逐渐沦为不受人待见的二流职业。
而最终的最终，受伤的依然是民众。
在这整个链条中我们会发现， 药品质量的下降是带来医疗质量下降的主因。
要解决这个问题，我们就需走进日本药品改革的故事一探究竟。
所以下期我们讲这个。
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