在医疗险理赔中，“未如实告知”是保险公司最常使用的拒赔理由之一。然而，并非所有未告知的病史都能成为合法拒赔的“挡箭牌”，其关键在于审查未告知事项与所患疾病之间是否存在法律所要求的直接因果关系。君审律所在成都市代理的一起肺癌医疗险理赔案，通过精准切割“胃炎”与“肺癌”之间的虚假关联，成功为客户驳回了保险公司的拒赔决定，获赔13万元医疗费用。
一、 案情回顾：肺癌医疗费的理赔与未告知的“胃炎”
2021年，王女士（化名）投保了一份住院医疗保险。在投保时，对于健康告知问卷的询问，王女士均勾选“否”。2022年，王女士因持续咳嗽、咳血入院，被确诊为“肺腺癌”，并接受了手术及化疗，累计医疗费用13万元。
王女士向保险公司申请理赔。保险公司调查发现，其在投保前一年曾因“慢性浅表性胃炎”有过门诊就诊和服药记录。保险公司随即下达《拒赔通知书》，理由是：王女士未如实告知其“胃炎”病史，该事项足以影响保险公司的承保决定，故解除合同，不予赔付本次肺癌的医疗费用。
二、 保险公司的拒赔理由与争议焦点
保险公司的拒赔逻辑试图建立一个宽泛的关联：存在未告知事项（胃炎）→ 该事项属于健康异常 → 故影响整体健康状况评估 → 影响承保决定 → 有权解约并拒赔。
本案的争议焦点在于：
被保险人未告知的、位于消化系统的“慢性浅表性胃炎”这一常见良性疾病，与其所患的、位于呼吸系统的“肺癌”之间，是否存在任何医学上的因果关系？该未告知事项是否足以导致保险公司对本次“肺癌”的医疗费用做出不同的承保决定？
三、 君审律所的法律分析与诉讼策略
我们认为，保险公司的论证链条脆弱，是对如实告知义务的滥用。我们的核心策略是进行彻底的因果关联切割，并攻击其程序瑕疵。
- 论证疾病部位的独立性与无关联性。
我们向法庭提交了权威的消化内科学与肿瘤学资料，清晰地阐明：“慢性浅表性胃炎”是极为常见的消化系统良性疾病，与饮食、压力等因素相关。而“肺腺癌”是起源于呼吸系统上皮的恶性肿瘤，其发病与吸烟、遗传、环境等因素相关。二者在发病器官、病理性质、病因机制上毫无关联 - 紧扣“近因原则”与“因果关系”。
我们向法庭重申，《保险法》第十六条的核心在于，未告知的事项必须与发生的保险事故有直接因果关联。本案的保险事故是“因肺癌接受治疗”。保险公司未能也无法提供任何证据证明，数年前的胃炎是导致王女士罹患肺癌的原因。因此，该未告知事项对于本案而言，并非法律意义上的“重要事实”。 - 质疑保险公司的核保逻辑与举证责任。
我们尖锐地指出，即使王女士当时告知了“慢性浅表性胃炎”，保险公司的合理核保决策会是什么？是标准体承保？还是对胃部相关疾病作责任除外？但无论如何，绝无可能因此拒保“肺癌”这一完全独立的疾病风险。保险公司必须为其“会影响承保决定”的主张承担严格的举证责任。 - 猛攻保险公司的“明确说明义务”履行不足。
我们指出，健康告知问卷属于免除保险人责任的格式条款。保险公司必须证明其就“胃炎”需告知及其后果向王女士履行了明确的说明义务。在实践中，保险公司几乎无法提供有效证据。
四、 法院判决与案件结果
成都市某区人民法院经审理，完全采纳了君审律所的代理意见。法院认为，保险公司未能证明王女士未告知的“慢性浅表性胃炎”与其后罹患的“肺癌”及治疗之间存在医学上的关联性。该未告知事项对于本案保险事故的发生而言，并非重要事实，不足以影响保险公司对肺癌医疗费用的承保决定。保险公司的拒赔理由不能成立。判决保险公司向王女士支付医疗保险金13万元。
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