引以为戒！护士盲目执行医嘱，患者血钾如“过山车”！|医嘱|医生|心血管疾病|护士|治疗|胰岛素|血钾

导语

血钾像“过山车”，究竟是怎么回事？遇到这种情况，你会怎么处理？

病例回顾

患者李某，女，75岁，被家属发现言语不能、不能活动1.5小时，完善CT检查，报危急值“左侧大面积脑梗死”，在急诊科予阿替普酶3.6mg iv，予生理盐水100ml+阿替普酶32.4mg静脉滴注，静脉溶栓后于4月6日以“脑梗死”收入神经内科。

入院后行脑动脉造影术、主动脉弓造影术+颈总动脉-颈内动脉-大脑中动脉机械取栓术、大脑中动脉球囊扩张术，术后带气管插管转重症医学科。

4月7日晨间，检查显示患者酮体（+），21:00血气分析示血钾为4.7mmol/L，医师为给患者降酮体，下了两组5%葡萄糖500ml+胰岛素6u静脉点滴，并下医嘱次日晨复查酮体。护士遵医嘱执行，液体滴注顺畅。滴注期间患者每小时尿量200ml左右，护士未给予关注。

4月8日晨，查血气分析示钾为1.9mmol/L，酮体显示（-）。护士紧急通知医师进行处理，遵医嘱予10%氯化钾50ml微量泵入，2.5小时泵完。氯化钾泵完后已是白班护士接班，白班护士予停泵，未再关注患者血钾情况。当日21:00，查血气分析示患者血钾为5.7mmol/L，护士紧急通知医师进行处理，遵医嘱予碳酸氢钠150ml静脉点滴，5%葡萄糖100ml+葡萄糖酸钙20ml静脉点滴，速尿20mg静脉推注，降血钾对症支持治疗。护士执行完医嘱后，未再关注患者血钾情况。

4月9日晨，为患者查血气分析，示血钾为6.4mmol/L，护士紧急通知医师进行处理，遵医嘱予速尿20mg静脉推注，5%葡萄糖100ml+葡萄糖酸钙20ml静脉点滴，再次降血钾对症支持治疗。10:55家属放弃为患者继续治疗，自动出院。

经验分享

1.认真学习相关知识

（1）糖加胰岛素降酮体原理：血糖高容易产生酮症，原因是胰岛素严重缺乏不能促进葡萄糖进入细胞被利用，因而体内脂肪动员提供能量，产生酮体。用葡萄糖加胰岛素能促进细胞对葡萄糖的利用，抑制脂肪的分解，进而能消除酮体。

（2）胰岛素降血钾的机制：胰岛素有促进细胞糖原合成的作用。肌肉和脂肪细胞内存在葡萄糖转运体，胰岛素与细胞受体结合后，会促进该转运体转移到细胞膜表面，同时促进钾离子伴随葡萄糖进入细胞内，从而降低血钾。

（3）糖加胰岛素既能降酮体，也能降血钾，如果遇到医生只关注降酮体而忽视补钾的情况，及时提醒医生，复查血气分析，关注患者血钾情况。

2.护理不是机械性地执行医嘱，要学会用评判性思维去思考，去观察

（1）评判性思维：是指能够抓住问题本质，善于质疑辨析、基于严格推断的一种清晰敏捷的思维。一个完整的评判性思维需以独立思考为前提，再依次经过质疑、比较、判断的过程。具体方法就是：对来自观察、经验、反思、推理或者沟通的信息进行积极和训练有素地分析、合成、评估及应用等。

（2）利用评判性思维去护理患者的前提是护士要有扎实的理论基础和临床经验，善于思考，善于质疑，分析并合成有利的或者有用的护理信息并成功应用于患者。

3.如何应用评判性思维去护理该患者？

首先，护士看到医嘱后，经过分析应该不难知道医生是想降低该患者的酮体。如果护士的理论知识够扎实，就会想到该医嘱降酮体的同时肯定也会影响血钾，而医生却没有下血气分析复查血钾。因此，护士应第一时间提醒医生静脉点滴过程中或过程后，下医嘱复查患者血钾水平。

其次，患者静脉点滴中或点滴后，护士应分析患者会出现什么样的病情变化，进而预见性地去护理或干预患者。例如尿量，尿量多时可能会出现低血钾，尿量少时可能会出现高血钾。高血钾时，最严重的表现为肌无力或麻痹、心脏传导异常及心律失常。低血钾时，会表现为乏力、肌无力、腹胀、尿多、心律失常等。心律失常早期会出现心动过速、房性或室性早搏，严重者可出现心室扑动、心室颤动，导致心脏骤停或猝死。分析患者可能会出现的情况，才知道如何去观察患者的病情变化，发现变化后如何去处理。而不是将病情观察只停留在液体滴注顺畅、无外渗阶段。

最后，补完钾后，最简单的思维就是评估一下效果如何。要想评估效果如何，肯定要通知医生复查血气分析，看一下结果如何，然后再遵医嘱进行进一步护理。

4.对于补钾、降钾特殊治疗，严格交接班，保证护理的整体性和连续性

上一班的护士给予补钾或降钾后，未执行完的医嘱，一定要向下一班护士交接清楚，提醒下一班护士执行完后及时复查血气分析，评估效果。交接补钾或降钾的过程中可能会出现的情况，提醒下一班护士对该患者的观察和护理要点，从而保证护理的整体性和连续性。

5.对于补钾、降钾，制定常规性的护理程序，严格按照护理程序护理患者

（1）评估：严密观察患者病情变化，及时发现血钾异常情况，及时通知医师进行处理。

（2）诊断：遵医嘱查血气分析，诊断血钾异常。

（3）计划：计划在什么时限内完成补钾或降钾护理措施。

（4）实施：在规定的时间内实施补钾或降钾护理措施。

（5）评价：实施补钾或降钾护理措施后，及时复查血气分析，评估效果，从而进行进一步护理干预。

来源 / 中国护理管理

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