百年专栏，首现中国病例！中山三院如何实现NEJM病例报告“零的突破”？|中山三院|医生|治疗|活检|淋巴瘤|病例报告|病理|肿瘤|高危人群

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多学科协作抽丝剥茧，顶刊首例中国病例的深度解析

整理 | 碧瑶

近日，国际顶级医学期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在其拥有百年历史的《麻省总医院病例报告》专栏中，首次刊出来自中国大陆医疗团队的病例报告——《Case 32-2025: A 79-Year-Old Man with Dyspnea, Edema, and Pacemaker-Lead Displacement》。该病例由中山大学附属第三医院心内科刘金来教授团队主导，完整呈现了从起搏器并发症这一常见线索入手，最终确诊罕见原发性心脏弥漫大B细胞淋巴（PC-DLBCL）的完整诊疗历程。此病例的发表标志着中国临床病例报告在国际顶级医学期刊的重要突破。为此，医学界血液频道特别邀请本文作者刘金来教授、黄卓山教授及温景芸教授，围绕病例的诊断思路、治疗策略与多学科协作价值进行了深度对话。以下整理访谈精华，以飨读者。

图1：病例报告截图

病例背景：从起搏器植入困难到心脏占位发现

患者为79岁男性，有40年吸烟史，已戒烟10年。17个月前因急性心肌梗死接受冠脉支架植入术。2个月前因劳力性胸痛就诊，心电图显示窦性停搏伴交界性心动过缓（心率46次/分），遂停用美托洛尔，超声心动图正常。“患者在起搏器植入过程中就表现出异常情况。”首诊医生黄卓山教授在访谈中回忆，“心房导线的植入异常困难，在多处右心房位置尝试植入均获得低感知和高起搏阈值。最终在右心耳开口处这一非常规位置才勉强完成植入，但参数始终不理想。”（参数：起搏阈值0.5V、感知阈值1.5mV、阻抗722Ω）

术后1个月，患者开始出现进行性加重的呼吸困难及四肢水肿。到院时，患者颈静脉压升高至15cm水柱，双肺底可闻及湿啰音，四肢出现3+凹陷性水肿。

诊断挑战：从常见病因排除到罕见肿瘤确诊

入院后一系列检查显示：血红蛋白（Hb）101g/L，D-二聚体1960ng/mL，C反应蛋白15.4mg/L，乳酸脱氢酶（LDH）升高至845U/L。心电图显示心室起搏和房室分离证据。刘金来教授在访谈中详细阐述了鉴别诊断思路：“面对心脏占位性病变，我们的诊断思路需要系统性地考虑血栓、感染性心内膜炎和肿瘤三大类可能性。该患者有起搏器导线植入史，同时CT发现肺栓塞，因此血栓是我们首先考虑的诊断。”团队立即给予低分子肝素抗凝治疗，但患者的临床症状不仅没有改善，反而持续加重。“抗凝治疗一周后，复查经食道超声发现肿块从5cm迅速增大到8.4cm，这基本上排除了血栓的可能性。”黄卓山教授补充道。

表1：实验室检测数据

图2：右心房占位的补充影像学检查

注释：经食管超声心动图（图A、B、C），在患者接受5天抗凝治疗后从食管中段切面获取，显示右心房内占位大小约为8.4cm×7.1cm×6.0cm，并完全充填了右心房（图A，星号）；肿块内部可见强弱不均的彩色多普勒信号（图B）。该占位亦毗邻主动脉根（Ao）（图A和C），并且似乎已浸润邻近组织（图C，星号）。PET-CT图像（图D和E）显示右心房占位有氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取增高（红色箭头）。纵隔内可见多个肿大且FDG摄取的淋巴结，其中最显著的是一个肿大的肺门淋巴结（10R区，黄色箭头）。此淋巴结可通过支气管内超声引导下经支气管针吸活检进行诊断性取材。图E显示身体其他部位未见意外的FDG摄取增高灶。LA表示左心房。

CT血管成像显示右心房内不规则肿块，达9.1cm×7.6cm×10.4cm，并呈现血管漂浮征——这一重要征象为诊断提供了关键线索。“血管漂浮征是指肿瘤包绕冠状动脉但未侵蚀血管壁的表现，”刘金来教授解释，“这一征象在淋巴瘤中较为特异，而其他恶性肿瘤如血管肉瘤往往表现出侵袭性生长特性。”

面对诊断困境，团队开展了多学科讨论。经皮心内活检风险较高，可能引发心律失常、心脏穿孔等严重并发症。最终团队选择通过超声支气管镜引导下的纵隔淋巴结活检来获取病理诊断。病理结果显示：中等和大型淋巴样细胞弥漫性增殖，肿瘤细胞均匀一致，有显著的中央核仁和嗜碱性胞浆。免疫组化显示细胞强烈表达CD20、CD79a等B细胞标志物，最终确诊为PC-DLBCL（非生发中心B细胞亚型）。

治疗策略：从温和化疗到耐药应对

确诊后，肿瘤内科温景芸教授团队参与了治疗策略的制定。“患者高龄、为原发心脏高危弥漫大B细胞淋巴瘤，肿瘤负荷大且合并心功能不全，直接采用标准化疗方案风险极高，”温景芸教授在访谈中表示，“我们决定采用循序渐进的策略，先给予温和的减瘤治疗。”团队选择了利妥昔单抗联合长春新碱和泼尼松的方案作为初始治疗。温教授解释这一选择的考量：“弥漫大B细胞淋巴瘤对化疗敏感，心房肿瘤快速消退存在心脏破裂或肺栓塞等风险。我们需要在抗肿瘤和患者耐受之间找到平衡点。”

治疗初期效果显著。2个周期化疗后，CT显示右心房肿块从9.1cm缩小至1.7cm，起搏器参数也明显改善，心房导线起搏阈值改善，感知阈值从无法检测改善至1.0mV。然而，在完成4个周期R-CHOP方案后，患者出现疾病进展（PD），肿块增大至7.0cm，LDH升高至527U/L。“这表明肿瘤产生了耐药性，”温景芸教授分析，“患者短时间出现肿瘤进展，为难治性淋巴瘤，预后差。耐药机制可能与c-MYC扩增和过表达相关。”

面对耐药情况，团队先后尝试了含吉西他滨、奥沙利铂的方案以及BTK抑制剂奥布替尼联合来那度胺的方案，但效果有限。温教授在访谈中分享了治疗难点：“心脏淋巴瘤的治疗需要综合考虑肿瘤病理类型、生物学特性和患者耐受性，这对药物选择和剂量调整提出了很高要求。”

病例启示：

从顶刊发表成果到中国临床研究范式启示

本例病例能够在

NEJM

这一顶级期刊发表，体现了国际学术界对中国临床病例质量的认可。刘金来教授指出：“这一成功经验表明，中国有大量高质量临床病例资源，通过规范整理和国际化展示，能够为全球医学发展作出重要贡献。”他强调，规范诊疗必须坚持从基本功到高精尖技术的完整链条——临床医生既要熟练掌握心脏听诊等基础技能，及时发现异常体征（如心脏杂音）；又要善于运用CTA、MRI等先进影像技术，当临床表现与辅助检查结果不一致时，更要深入探究，形成完整的诊断逻辑。

黄卓山教授分享了病例发表的艰辛历程。该病例从19个候选病例中脱颖而出，团队历时1年多与美方专家进行了多轮跨时区的修改。值得一提的是，编辑团队要求提供全部原始资料，包括按时间线整理的每张检验单，背后工作量是文稿的十倍之多。这种严谨态度为国内临床病例走向国际提供了重要范本。

温景芸教授从肿瘤治疗角度提出展望，认为病例中最精彩的是多学科协作的诊断过程。她强调临床医生需要持续追踪前沿进展，如CAR-T、双特异性抗体及ADC药物等新疗法正在改变淋巴瘤治疗格局。对于有条件的患者，应积极尝试新的治疗策略。

本例原发性心脏淋巴瘤病例的完整呈现，不仅展示了中国临床医生卓越的诊疗水平，也体现了多学科协作在现代医学中的重要性。从起搏器导线移位这一细微线索入手，通过抽丝剥茧的临床思维和团队合作，最终实现罕见病的精准诊断，这一过程为类似病例的诊疗提供了宝贵范本。随着中国临床病例更多走向国际舞台，中国医生将能够为全球医学知识库贡献更多高质量内容，推动医学进步，最终造福更多患者。

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