医保新规今日执行，创新器械迎大利好|创新器械|医保局|医保新规|医疗机构|新药|病种

作者 | 东台

来源 | 赛柏蓝器械

规则继续优化，鼓励新药新技术发展。

北京执行医保新规

特例单议规则优化

11月27日，北京医保局发布《北京市按病组（DRG）付费特例单议管理办法（试行）》(以下简称《管理办法》），文件将于12月1日起执行。

其中明确，特例单议是指在DRG付费中因住院时间长、病情复杂、资源消耗过高、多学科联合诊疗、新药新技术使用等费用高值病例，以及短期内离院、第三方赠药等费用低值病例。

其中，新药新技术相关病例执行本市新药新技术除外支付政策。

符合下列条件之一的病例，可申报特例单议。

根据医疗机构级别、重点学科发展等情况确定费用高值病例的申报比例。其中，国家医学中心、国家临床研究中心等承担国家重点工作的定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的4%，三级定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的3%，其余定点医疗机构申报数量不超过DRG结算总病例数的2%。费用低值病例不限制申报数量，应报尽报。

北京是较早探索新药新技术除外支付的地区，早在2022年就印发了试行管理办法。

去年12月，北京发布第一批CHS-DRG付费新药新技术除外支付名单，首批纳入名单的4种耗材都属于心血管介入类的高值创新产品，包括经导管主动脉瓣膜系统-经导管主动脉瓣膜、经导管二尖瓣夹及可操控导引导管-二尖瓣夹导管输送系统、球囊扩张式血管覆膜支架、经导管植入式无导线起搏系统。此外，机器人手术辅助操作和经宫腔镜子宫异常组织机械旋切术两项诊疗技术也被列入名单。

北京市医保局已经明确，未来会常态化开展申报工作。

整体来看，除外支付限制条件较为明确，符合条件且通过评选的耗材目前还比较少，涉及耗材和诊疗技术对比传统产品和疗法均有重要突破。例如，TAVR给主动脉瓣狭窄治疗增加了新选项，从传统的开胸大手术到小切口微创手术，大幅缩短恢复时间、降低手术风险。

不难看出，医保支付方式改革过程中，所鼓励的是真正意义上的突破性创新和价值创新。

医保支付方式改革深入

创新器械迎利好信号

今年以来，全国各地出台举措，进一步探索和完善特例单议、除外支付等机制，为新药新技术发展留出气口。

9月，浙江医保局发布《浙江省医疗保障局关于公布第一批创新医药技术医保支付激励目录的通知》。据统计，共有30种创新药、创新耗材及创新服务纳入医保支付激励目录。按照浙江相关规定，符合条件的创新医药技术经申报和认定后，可纳入DRG点数付费激励范围。

5月，天津发文明确，将分批次完善天津市DRG付费除外支付范围目录，涉及范围包括药品类、医疗器械类和诊疗项目类和高端医疗费用。

同在5月，山东医保局在一份答复函中提出，山东省支持各地积极探索新药新技术的除外支付机制。下一步将指导各市持续完善支付方式改革配套措施，抓好特例单议机制落地实施，加强与定点医疗机构协商沟通，更好保障临床诊疗需求。

当前，以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革仍在持续推进中。经过多年探索和实践，病种付费实现了从试点到扩面，从地方探索到国家统一，目前基本实现病种付费覆盖全部统筹地区，提升了医保基金使用效率，医疗服务行为也进一步规范。

接下来，医保支付新机制仍将进一步完善，病种分组动态调整预期不足、各地配套措施建设不平衡、地区间精细化管理的能力和水平差别较大等问题将得到解决。

值得关注的是，8月发布的《关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》中，对特例单议机制独立成章，并分成六条内容进行了详细说明，其中也释放了医保支持医疗机构合理使用新药耗新技术、收治疑难危重患者的坚定决心。