山西晋城中煤华晋集团晋城能源有限公司里必煤矿“6·18”一般运输事故调查报告
(精简报告)
一、事故单位概况
(一)上级企业
1.中国中煤能源集团有限公司:2009年4月改制成立,国务院国资委监管的国有特大型骨干企业,注册地北京,注册资金199亿元,在册职工12万人,煤炭总产能3.1亿吨/年。
2.中煤华晋集团有限公司:2011年9月成立,中央企业二级公司,注册地太原,注册资本100亿元,在册职工6216人,拥有3座生产矿井、1座基建矿井(里必煤矿)等,煤矿设计总产能1570万吨/年。
(二)事故单位
里必煤矿位于山西沁水县,2013年核准,2017年取得采矿许可证,井田面积43.4158km²,设计产能4.00Mt/a,服务年限27.4年,为煤与瓦斯突出矿井,由中煤华晋集团晋城能源有限公司建设运营,现有职工383人,其中安全管理人员39人。矿井采用斜、立井综合开拓方式,主运、辅运系统已投运,事故发生时处于建设阶段,推进多条巷道施工。
(三)相关单位
1.施工单位:中煤第一建设有限公司,1990年成立,国家矿山工程施工总承包特级企业,其里必项目部现有职工1060人,承担里必煤矿井巷工程施工。
2.监理单位:河南工程咨询监理有限公司,1989年成立,具备矿山工程监理甲级资质,下设里必项目监理部,配备总监理工程师、安全副总监理工程师及专业监理共13人。
二、事故详情
(一)事故基本信息
•时间:2025年6月18日7时38分许
•地点:3101工作面带式输送机巷距巷口65m处西帮
•类别:一般运输事故
•伤亡及损失:造成1人遇难,直接经济损失138.5万元
(二)事故经过
2025年6月17日22时,里必项目部综掘六队召开班前会,安排18日零点班多项作业任务,其中班长张某某带领4人负责3101工作面带式输送机巷铺底作业。18日2时30分,巷道平整和支模工作完成后,许中兴(装载机司机)换回带搅拌功能的装载机,班长分工两人设警戒、许中兴操作装载机、两人负责加料加水。7时30分许,仅剩最后一斗料时,许中兴铲装混合料后停车加料加水,随后未按规程确认警戒信号、未鸣笛示警便启动装载机前行。7时38分,班长张某某在巷道西帮被装载机搅拌斗左前方挤至风水管路上。
事故发生后,现场人员立即组织救援,通知调度室并联系救护车。8时16分伤者出井,经沁水县人民医院转至晋城大医院救治,14时47分抢救无效死亡。事故报告按流程逐级上报至相关部门。
(三)事故相关场景情况
3101工作面带式输送机巷设计长度1873.75m,已掘进273.3m,事故时正进行带式输送机安装基础混凝土铺底作业。涉事ZL20EFB型防爆装载机装配搅拌铲斗,尾部装有倒车雷达和影像(仅倒车时生效),作业相关规程明确要求车辆移动前需设置警戒、确认人员撤离并按信号操作。
三、事故原因
(一)直接原因
装载机司机许中兴未按操作规程执行安全确认、未鸣笛示警,擅自驾驶装载机前行,将进入车辆运行区域的班长张某某挤伤致死。
(二)间接原因
1.里必项目部:劳动组织不合理,作业地点分散导致管控失效;安全生产责任制不完善,经理层分工不清晰;擅自变更搅拌方式,违反作业规程;作业人员安全意识差,“三违”管控不力;现场跟班队长和安监员未制止违章行为,履职不到位。
2.里必煤矿:建设项目安全管理主体责任未落实,对项目部监管不力;安全教育培训缺乏针对性和效果评估;“三违”管控不严,“无监控不作业”和“电子围栏”工作推进滞后;未汲取同类事故教训。
3.中煤一建:对里必项目部安全检查频次不足、深度不够,对其管理漏洞失管失察。
4.华晋集团:对同类事故教训汲取不深刻,对里必煤矿及项目部安全管理问题监督不力。
5.地方监管部门:晋城市应急管理局煤矿安全监管专员对现场安全管理和“三违”行为监督不力。
四、事故处理情况
(一)责任人员处理
对装载机司机给予开除处分并移送司法机关;对25名相关责任人分别给予党纪政务处分、行政处罚或其他处理,其中里必项目部7人、中煤一建3人、里必煤矿9人、华晋集团4人、晋城市应急管理局2人。
(二)责任单位处理
给予里必煤矿、中煤一建各人民币100万元罚款。
(三)防范整改措施
1.强化建设、施工、监理各方安全责任落实,加强风险隐患管控和人员培训。
2.规范安全管理体系,合理安排作业地点,严格执行规程措施,强化现场监督。
3.完善双重预防机制,加大隐患排查治理力度,落实各环节安全确认制度。
4.推进“无监控不作业”,增补高清视频设备,加快移动设备全角度“电子围栏”安装。
5.主体企业强化下属单位监督检查,地方监管部门加强常态化监管,严防同类事故发生。
来源 :煤矿安全知识公众号、国家矿山安全监察局山西局、晋城微云头条
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