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65. 发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。
白话解读：
这一条论述的是发汗过度损伤心脾阳气后，导致下焦水饮内动，即将向上冲逆的证治。其核心在于“欲作”二字，表明疾病处于“将要发作而尚未完全发作”的预防和早期干预阶段。
核心病机：汗伤阳，饮动于下
- 误治根源：发汗太过，不仅损伤了上焦的心阳（如第64条），也损伤了中焦的脾阳。
- 病位与病邪：中阳亏虚，导致运化水湿的功能减弱，水饮停聚于下焦（脐下）
- “脐下悸”：这是主症。指患者感觉小腹部位有跳动的感觉。这是由于下焦的水饮在蠢蠢欲动，准备向上冲逆。
- “欲作奔豚”：“奔豚”是一种形象的比喻，指患者自觉有气从少腹（小腹）向上冲击心胸咽喉，发作时痛苦异常。本条是“欲作”，即具备了奔豚的病机和水饮，冲逆之势已成，但典型的冲逆症状尚未完全发作。
治疗方法：茯苓桂枝甘草大枣汤
此方是“温阳利水，培土制水，防冲于未然”的典范。
- 茯苓（半斤，重用）：作为君药，有两个核心作用：一是利水渗湿，直接引导下焦的水饮从小便排出；二是宁心安神，提前安抚可能被水气冲逆干扰的心神。
- 桂枝（四两）：温通心脾之阳，以化水饮，同时平冲降逆，从根源上遏制水饮上冲之势。
- 甘草、大枣：重用大枣十五枚，配合甘草，旨在补益脾胃，培土制水。土厚则能制水，这是防止水饮内生的根本。
- 甘澜水：通过扬之千遍，取其轻盈流动之性，以助药力利水而不助水邪。
临床思维延伸与关键鉴别
1. 与相关方剂的鉴别：
本证 (苓桂枣甘汤证)
苓桂术甘汤证 (第67条)
桂枝加桂汤证 (第117条)
病机
汗后，下焦水饮欲冲
脾虚，中焦水饮上冲
烧针迫汗，寒气上冲
主症
脐下悸
(病位在下)
心下逆满，气上冲胸
(病位在中)
气从少腹上冲心
(奔豚已发)
病势
欲作
(预防拦截)
已作
(治疗既成)
已作
(治疗既成)
治疗侧重
利下焦之水，培土制水
温中焦之阳，健脾利水
温通心阳，平冲降逆
2. 临床运用提示：
- 应用场景：凡见脐下或小腹跳动感，伴心慌、不安，属阳虚水停者，即可考虑此方。现代可用于肠易激综合征、焦虑症、神经性尿频、部分前列腺疾病等见上述病机者。
- “治未病”思想：此方是中医“治未病”思想的完美体现——在奔豚证将要发作、但尚未造成严重冲逆时，就提前用药，将其遏制于萌芽状态。
总结：
第65条教导我们，对于疾病的动态发展要有预见性。见到“脐下悸”，结合发汗过多的病史，就要敏锐地意识到这是下焦水饮即将上冲的征兆。茯苓桂枝甘草大枣汤通过温阳、利水、培土的组合，构成了一个立体的防御治疗体系，是“防重于治”和“既病防变”原则的经典示范。
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