作者：山西省太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心 王茹玲
山西省太原市杏花岭区坝陵桥社区卫生服务中心作为全市首家“全国百强社区卫生服务中心”，依托“国家名医引领、省市级专家支撑、家庭医生扎根”的三级联动医疗团队，构建起以家庭医生为核心纽带的整合式服务体系。面对日益严峻的人口老龄化挑战，中心充分发挥家庭医生“健康守门人”作用，将基本医疗、公共卫生与养老服务深度融合，创新实践覆盖全生命周期的“整合照护”模式。通过家庭医生团队提供定期巡诊、家庭病床、慢病管理等个性化服务，我们切实打通医养结合的“最后一公里”，让辖区老年人在熟悉的环境中享有尊严、安康的幸福晚年。
一、核心架构：三位一体的服务基石
1.基本医疗：居民健康的“定盘星”
我们立足社区，让居民在家门口就能解决常见病、多发病，并通过与三甲医院的紧密合作，搭建起生命救治的快速通道。患高血压多年的张大爷，曾只信赖大医院“好药”。在家庭医生的耐心指导下，他不仅获得了经济有效的用药方案，更学会了日常监测血压与低盐饮食。他感慨道：“在你们这儿，不仅看了病，还学会了怎么不生病。”这份信任，正是我们作为“健康守门人”的价值体现。
面对急重症，我们同样高效响应。2024年5月，70岁老年高血压刘大爷，家住新开巷社区北晨华苑，在体检时经心电图发现急性心肌梗死。家庭医生团队立即启动应急预案，通过“胸痛中心微信群”双向转诊通道，迅速将患者转至山医大二院,行急诊冠脉造影并植入支架一枚，成功挽救生命。患者康复后赠送的锦旗，是对“基层首诊、急慢分治、上下联动”服务模式最有力的肯定。
2.基本公卫：防患于未然的“织网人”
我们的公卫医师与护士深入社区，通过健康档案管理、慢性病随访、健康教育等服务，将健康防线持续前移。
家庭医生团队定期为糖尿病患者测量血糖，组织“糖友会”促进患者自我管理。更令人触动的是，李阿姨在定期公卫筛查中早期发现宫颈癌前病变，及时获得干预。她紧握医护人员的双手，泪眼婆娑。我们深刻体会到：预防，是最有力的守护；公卫，是最经济的健康投资。这份琐碎而不易彰显的工作，正织就一张守护生命的无形之网。
3.医养结合：温情夕阳的“连心桥”
我们超越传统医疗范畴，将专业服务与人文关怀延伸至老年人家中，成为他们健康晚年的坚实支撑。
针对失能、半失能老人，我们开展家庭病床服务，医护人员上门提供换药、导尿、康复训练等专业照护。独居的王奶奶因中风行动不便，团队定期上门不仅缓解其身体病痛，更通过陪伴疏解内心孤寂。她常说：“你们来了，我这心里就亮堂了。”“医”与“养”在此深度融合，我们搭建的，是一座连接医疗技术与人间温情的“连心桥”。
二、理念升级：从“医养结合”到“整合照护”
我们紧紧围绕老年人真实需求，实现从传统服务向“整合照护”模式的跨越升级：
1.从“关注疾病”转向“关注功能”：目标不仅是控制指标，更是帮助如王奶奶这样的老人最大限度恢复生活自理能力，维护独立与尊严。
2.从“服务分割”转向“连续服务”：从刘大爷的日常慢病管理，到心梗患者的紧急转诊，再到王奶奶的长期居家照护，我们打破壁垒，提供全周期、无断点的健康服务。
3.从“供给导向”转向“需求导向”：真诚倾听每一位老人的心声，响应其实际需求，真正落实以人为本。
三、服务实践：医养康宁一体化的核心场景
1.急性期医疗救治：快速响应，守护生命
前述心梗患者的成功救治，体现了我们急性期快速响应机制与多机构协作效能。我们配备24小时医护团队，建立标准化流程，并与三甲医院共建无缝转诊通道，为急危重症患者争取黄金抢救时间。
2. 慢性病管理与康复：身心共护，重返生活
对张大爷这类慢性病患者，我们不仅提供基本医疗，更制定个性化管理方案，融合中医理疗、营养指导与心理疏导。如出现功能障碍，我们借助数字OT系统等现代康复设备，帮助其进行科学训练，恢复手部功能，重拾生活乐趣，实践“生理—心理—社会”全维度管理模式。
3. 长期照护与安宁疗护：尊严照护，安详离别
若老人病情进入终末期，我们的服务自然延伸至安宁疗护阶段，提供疼痛控制、症状管理、心理及灵性关怀，使其在熟悉环境中安详、有尊严地度过生命最后时光，并为家属提供哀伤辅导，完成全生命周期照护的“最后一公里”。
四、协同机制：资源整合与智慧赋能
所有服务均依托于背后强大的协同体系：
1. 多学科团队协作：服务王奶奶的，不仅是全科医生，还包括护士、康复师、社工、营养师等，通过综合老年评估为其定制个性化照护计划。
2.社区与家庭联动：我们建立的家庭病床，是“五床联动”机制中“家庭床位”与“医疗病床”的有效结合。
3.智慧化健康监测：为刘大爷等慢病患者配备可穿戴设备，实时监测生命体征，异常数据自动预警并推送至医护端，年预警准确率达98.5%，实现主动干预，让慢病管理更加安心。
守护生命全程的温暖承诺
从刘大爷的慢病管理，到心梗患者的紧急救治，再到李阿姨的疾病预防与王奶奶的长期照护，我们社区医院虽无惊天伟业，却以“润物细无声”的坚守，将基本医疗之根、公卫服务之脉与医养结合之情，紧密编织成一张有温度的健康之网。这张网，托起的是社区居民从出生到年老的全生命周期关怀。前路依然漫长，但我们坚信，通过持续深化“整合照护”模式，定能托起每一位老年人踏实、温暖、有尊严的幸福安康。
编辑：朱红剑 校审：郑艳玲
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