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非糖尿病酮症酸中毒如此危重，谁是幕后“加速器”？

撰文：吴樱

急诊室来了一位特殊的患者。一位30多岁的女性，因连续3天呕吐、厌食，并出现呼吸急促而被家人紧急送来。她既往有智力障碍和选择性缄默症，沟通困难。入院时，生命体征令人担忧：心率高达186次/分，呼吸38次/分，血压和血氧尚且稳定。但奇怪的是，初步检查显示她存在严重的代谢性酸中毒，阴离子间隙显著升高，然而她的血糖水平却完全正常。这显然不是典型的糖尿病酮症酸中毒（DKA）。那么，究竟是什么导致了这场危及生命的代谢风暴？

急诊谜题：高酮无高糖，酸中毒的“例外情况”

入院查体的关键信息的指向性并不明确：无甲状腺肿大或压痛，双肺呼吸音清晰，心率虽快但节律整齐，腹部平坦柔软，仅双下肢有轻度凹陷性水肿。但实验室检查结果却暴露了核心问题：

  • 血液系统：白细胞计数28.26×10⁹/L、血小板441×10⁹/L，提示明显炎症反应；

  • 酸碱平衡：静脉血气pH 7.048、碳酸氢根3.4mmol/L、阴离子间隙28.6mEq/L（正常8-16mEq/L），符合“严重高阴离子间隙代谢性酸中毒”；

  • 代谢指标：血清渗透压324mOsm/kg，尿酮体3+，但血糖仅7.05mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）5.2%，完全排除糖尿病基础；

  • 其他：肝肾功能基本正常，C反应蛋白（CRP）43.8mg/L（正常0-1.4mg/L），提示存在感染或应激反应。

结合“酸中毒+高酮体+血糖正常”的三联征，诊疗团队首先考虑“非糖尿病酮症酸中毒（NDKA）”——这是一类区别于DKA的代谢急症，常见诱因包括饥饿、酒精摄入、药物、妊娠或遗传代谢病。但常规NDKA多为轻度，极少出现pH<7.1的严重酸中毒，且患者无饮酒史、无特殊用药史、尿妊娠试验阴性，遗传代谢病也无相关家族史或儿童期发病证据。

那么，是什么让“普通”的NDKA升级为危及生命的急症？诊疗团队决定进一步排查隐藏的代谢异常，而甲状腺功能检查的结果，让线索逐渐清晰。

溯源之路：从“3天饥饿”到“未被发现的甲状腺问题”

患者入院前3天无法正常进食，这一“饥饿史”是明确的NDKA诱因——人体在饥饿状态下，胰岛素分泌受抑，胰高血糖素等反调节激素升高，会促进脂肪分解为游离脂肪酸，进而在肝脏代谢生成酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸），当酮体生成速度超过清除速度时，就会引发酸中毒。但既往研究显示，单纯饥饿性NDKA的酸中毒程度通常较轻，碳酸氢根多在10mmol/L以上，极少需要重症监护干预。

就在此时，甲状腺功能检查报告传来：促甲状腺激素（TSH）<0.01mIU/L，游离三碘甲状腺原氨酸（游离T3）9.08pmol/L，游离甲状腺素（游离T4）32.1pmol/L——典型的“甲亢”表现。进一步检查甲状腺刺激素受体抗体（TRAb），结果为24.95IU/L，甲状腺超声显示“无甲状腺肿大，但多普勒血流轻度增加”，最终确诊为“格雷夫斯病”。

但新的疑问随之而来：患者的甲亢程度仅为“轻中度”——游离T3、T4未超过正常上限2倍，无甲状腺肿大，也无高热、意识障碍等甲状腺危象表现，为何会与“饥饿”协同引发如此严重的NDKA？

回顾既往文献，团队发现：甲亢作为NDKA诱因的报道仅有4例，且均为轻度酸中毒，无1例达到“需血透治疗”的严重程度。这一病例，似乎揭示了“甲亢+饥饿”的特殊协同作用。

机制拆解：甲亢与饥饿的“致命叠加效应”

要解释这一现象，需从两者对“酮体代谢”的双重影响入手：

1.首先是饥饿的基础作用：当人体持续缺乏碳水化合物摄入时，胰岛素水平下降，肝脏的“糖异生”（将非糖物质转化为葡萄糖）能力受限，此时身体会启动“脂肪供能”模式——脂肪细胞分解为游离脂肪酸，进入肝脏后经“β-氧化”生成乙酰辅酶A；当乙酰辅酶A过量时，会进一步转化为酮体（β-羟丁酸为主），为大脑等器官供能。

2.而甲亢的“放大效应”打破了这一平衡：甲状腺激素会通过三个关键途径加速酮体生成：

（1）上调β₂肾上腺素能受体：甲状腺激素可增加脂肪细胞表面β₂受体的表达，增强去甲肾上腺素等儿茶酚胺的作用，进一步促进脂肪分解，为肝脏提供更多游离脂肪酸“原料”；

（2）激活肉碱穿梭系统：肉碱是游离脂肪酸进入肝细胞线粒体进行β-氧化的“载体”，甲亢会提高肉碱的活性，加速游离脂肪酸的氧化代谢，直接增加乙酰辅酶A的生成；

（3）增强肝脏酮体合成酶活性：甲状腺激素可上调肝脏中“羟甲基戊二酰辅酶A合成酶”等关键酶的表达，促进乙酰辅酶A向酮体转化。

简单来说，饥饿为“酮体生成”提供了启动信号，而甲亢则像“加速器”，让酮体生成速度远超机体清除能力，最终导致严重酸中毒。这也解释了为何患者仅3天饥饿，就出现了β-羟丁酸9075μmol/L（正常<300μmol/L）、乙酰乙酸4849μmol/L（正常<100μmol/L）的极端升高——相当于正常水平的30-50倍。

诊疗与启示：别漏了“隐藏的甲状腺”

明确诊断后，患者被转入ICU，接受了针对性治疗：

1.纠正酸中毒与酮症：静脉输注含葡萄糖的液体（促进胰岛素分泌，抑制酮体生成），因初始无法排除有毒酒精中毒，额外进行了1次血透，次日酸中毒即明显缓解；

2.控制甲亢：口服甲巯咪唑15mg/日（抗甲状腺药物，抑制甲状腺激素合成）、碘化钾50mg/日（抑制甲状腺激素释放）；

3.对症处理：静脉输注兰地洛尔控制心动过速，避免甲亢相关的心血管并发症。

治疗34天后，患者康复出院，出院后继续服用2.5mg/日甲巯咪唑维持治疗。6个月随访时，甲状腺功能已完全正常，血糖及HbA1c仍在正常范围，彻底排除了“正常血糖性DKA”的可能。

这位患者的经历揭示了一个容易被忽略的临床陷阱：一个常见病（甲亢）与一个常见状态（饥饿）相结合，可能引发罕见的危重结局。它提醒临床医生，在面对复杂的代谢紊乱时，需具备更广阔的鉴别诊断视野，关注多种病理生理过程的潜在相互作用，才能拨开迷雾，找到真正的元凶，实施精准救治。

责任编辑丨蕾蕾

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