我方当事人冯女士，在宫颈癌筛查中发现异常，进一步行宫颈锥形切除术后，病理报告诊断为“宫颈高级别鳞状上皮内病变（CIN2级）”，报告同时备注“切缘阴性”。医生告知，CIN2级属于癌前病变，但具有较高的恶变风险，此次锥切既是诊断也是治疗，术后需密切随访。冯女士曾投保重大疾病保险，合同中“恶性肿瘤”的保障范围未明确列举CIN，但“原位癌”明确除外。
冯女士申请理赔后，保险公司委托的第三方审核认为：CIN2级在病理学上属于“高级别上皮内瘤变”，但尚未突破基底膜，根据世界卫生组织（WHO）分类，可归入“原位癌”范畴。因此，其不符合合同约定的“恶性肿瘤”标准，仅同意按轻症（如有）或不予赔付。冯女士及其主治医生则认为，CIN2在临床处理上已等同于早期癌变，具有紧迫性和重要性。
争议焦点
本案的争议核心极具专业性和代表性：对于病理诊断为“CIN2级”的宫颈病变，在保险理赔中应如何定性？是应严格遵循病理学“未突破基底膜”的技术定义将其归为“原位癌”，还是应考虑其高恶变风险的临床实质，将其视同或接近“恶性肿瘤”予以保障？
法理与实务分析
- 医学分类的复杂性与合同条款的滞后性：CIN是一个连续的疾病谱系。CIN2在病理形态和生物行为上具有异质性，部分病例可能很快进展为CIN3甚至浸润癌。临床上，对CIN2的处理非常积极，常常采用与CIN3相同的治疗方式（如锥切），这本身就反映了其被视为具有“恶性潜能”或“早期恶变”的性质。保险合同的疾病定义有时滞后于临床实践，简单地用“是否浸润”这一把尺子去衡量所有情况，可能无法准确反映某些癌前病变（如CIN2）的实际风险与治疗负担。
- 对“重大疾病”的实质认定与公平原则：重疾险保障的是“重大”的健康风险和经济损失。冯女士所接受的宫颈锥切术是一种有创手术，术后需长期随访，且其心理负担与未来风险不容忽视。如果仅因病理报告未写下“浸润”二字，就否定其整个诊疗过程的严重性及对未来健康的重大威胁，可能产生不公。对于处于CIN2这类“临界状态”的疾病，司法应当从保障目的出发，进行更具包容性的审视。
- “保费豁免”权益的争取：本案中，争取将CIN2认定为达到重疾赔付标准，其意义不仅在于一次性获得12.7万元保险金，更在于能够同时触发“重大疾病保费豁免”条款。这意味着冯女士后续数十年的保险费将被免除，而寿险等保障继续有效，长期财务价值巨大。
君审律所代理策略与结果
我们代理冯女士，采取了“临床实质与法律原则双轮驱动”的诉讼策略。
- 引入临床指南与专家观点：我们不回避CIN2的病理学定义，但着重引入中华医学会妇科肿瘤学分会等相关临床诊疗规范，强调CIN2在临床管理上与CIN3同等对待，其治疗的必要性、紧迫性及随访要求，与对待极早期恶性肿瘤无异。
- 主张对格式条款进行目的解释：我们指出，合同将“原位癌”除外，其本意是排除那些几乎无转移风险、仅需简单切除或观察的病变。而CIN2具有明确的高风险性，需要积极的干预，不应被简单归入除外范围。根据《保险法》第三十条，对此存在争议时，应作出有利于被保险人的解释。
- 论证已构成“重大”健康风险：我们系统陈述了冯女士从发现异常到接受手术的心理压力、手术带来的身体创伤与风险、术后长期的随访成本以及对未来健康的担忧，论证其经历完全符合重疾险欲保障的“重大”风险特征。
北京市某区人民法院经审理，采纳了我方从临床实质和公平角度出发的论证。法院认为，冯女士所患CIN2级病变，具有较高的临床风险，所接受的治疗具有必要性和一定创伤性，对其身心健康造成重大影响，其情况已符合重大疾病保险的保障精神。保险公司机械套用病理学定义将其排除在重疾保障之外，在本案中不尽合理。判决保险公司向冯女士支付重大疾病保险金12.7万元，并自确诊之日起豁免其后续各期应交保费。
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