既要控成本，又要增疗效，DRGs/DIP时代下，如何开展医疗技术创新？|drgs|医生|医疗技术|外科|手术|病种

DRGs/DIP时代下，很多医院都感受到了压力。

以前按项目付费的年代，开展一项检查，实施一项治疗，就能收取一笔费用，开展的检查越多，实施的治疗越多，收取的医疗费用越高。

理论上，单就医疗收入而言，只要收费项目合理，只要不漏记收费项目，医院就不存在亏本的风险。

但是，DRGs/DIP时代下，游戏规则发生了改变。

DRGs（Diagnosis Related Groups）是“疾病诊断相关分组”的英文简称，其核心逻辑是临床过程相似、资源消耗相近。

DIP的中文全称是“按病种分值付费”，其核心理念是承认疾病的组间差异，承认治疗方式的差异，基于海量真实病历数据，通过“疾病诊断+治疗方式”组合自然聚类形成病种。

DRGs追求组内同质化，分组较少，核算相对简单，但其“固定价格套餐”的支付方式，可能导致医院在收治重症患者时出现亏损风险，诱发“挑轻症、推重症”的行为；组合使用DIP，通过病种分值的差异，给疑难重症、复杂手术赋予更高的价值，可以引导医疗资源更加合理的配置，鼓励医院提升技术服务能力，优化病种结构。

DRGs/DIP医保支付方式改革是杜绝过度检查、过度医疗的有力措施，也是当前形势下，应对医保基金长期支付压力，从根本上扭转传统支付方式下的低效与浪费，推动医疗服务从“量的扩张”转向“质的提升”的重要举措。

但是，无论是DRGs还是DIP，都对医疗技术创新提出了更高的要求。

医疗技术创新是应对复杂多样的疾病，解决人类健康问题，推动医学进步的根本措施和原始动力。

但是，医疗技术创新不同于一般的技术迭代，存在高风险、高投入、长周期的鲜明特点，前期投入巨大，而且充满不确定性，特别是在探索阶段，当技术还不完全成熟，又缺乏管理经验时，可能会造成并发症的增多和医疗费用的增加。

DRGs/DIP时代下，医疗技术创新面临：创新高成本vs.打包固定支付、长周期回报vs.短周期考核、医生创新风险vs.个人收益不匹配、真实世界价值vs.传统准入证据四大核心矛盾。

以经自然腔道取标本手术（NOSES）为例。

毫无疑问，这是一项从患者利益出发，以更微创的治疗，更快速的恢复，更完美的愈合为追求的创新性外科技术。（）

（腹腔镜直肠癌NOSES术后第一天）

疗效不打折扣，患者创伤更少，腹壁更美观，对未来的工作和生活影响更小，再怎么看，都是一项患者多方受益的新技术。

我们有不少术后五年以上、甚至术后七、八年的结直肠癌患者回来复诊，状态看起来比很多医生都还好，运动、社交完全不受影响，要不是回顾病历和仔细查体，很难看出来他们曾经是结直肠癌患者，还曾经做过大手术。

但是，该手术的特点是，技术难度大，对医生的要求高，而且由于涉及肿瘤切除后完全体腔内进行消化道重建，腔镜下切割闭合器钉仓的使用会增加，总体医疗费用可能会增多；如果医生开展经验不多，或团队配合不太熟练，手术时间还会延长。

在医疗费用总体控制的大环境下，该类手术还要不要开展，这是很多国内NOSES外科同道都非常困惑的问题。

当然，答案是肯定的。

因为，评价一项医疗技术是否应该开展的终极标准只有一个：患者是否能真正获益？

只要患者能真正获益，那就是好的技术；既然是好的技术，那为什么不继续开展下去？

据中国NOSES联盟的调查问卷，自2013年以来，全国范围内已开展NOSES手术逾10万例，如果因为医疗控费问题，NOSES手术不再开展，对结直肠肿瘤患者来说将会是巨大的损失。

所以，为了患者的利益，NOSES创新手术不仅要继续开展，还要在更大范围内铺开，让更多的患者受益。

只是在特定的历史背景下，开展医疗技术创新要从规模扩张向质量效益转变，不再仅仅是追求高难度、开创性的术式，而是要围绕“价值医疗”核心，平衡治疗效果、患者体验和医疗成本，向更高效、更具成本效益的方向发展。

从医保改革的初衷看，DRGs/DIP的推行也并非要限制医疗创新，而是希望引导医疗创新向更高效、更具成本效益的方向发展，倒逼医疗体系走向精细化管理和价值医疗。

新形势下，有效的技术创新需要回答三个问题：能否提升治疗效果或安全性？能否改善患者体验（如减少创伤、加快康复）？能否优化医疗资源使用效率（如缩短住院时间、降低总费用）？

从核心路径上看，医疗技术创新需要考虑：微创化与精准化、病种结构的战略性调整、流程与模式的创新、成本精细化管控四个方面的问题。

再次以结直肠癌的外科治疗为例。

在结直肠癌的外科治疗中，极低位直肠癌的极限保肛手术为难点中的难点，传统的经括约肌间切除（ISR）手术存在技术难度大，术野暴露受限，吻合口并发症多，需要同期行保护性肠造口等诸多问题。

我们在长期的临床实践过程中，结合NOSES手术的经验，创新性的提出了外翻拖出式ISR联合改良Bacon手术的解决方案，既有助于降低肿瘤的切除难度，有利于精准切除和极限保肛；又因为通过肠管外置的方式代替传统的结肠-肛管手工吻合，在避免行保护性肠造口的同时，极大地降低了吻合口并发症的发生，提高了手术安全性。

从临床效果看，住院时间缩短，住院费用降低，真正意义上实现了患者、医生、医院、医保多方的共赢。