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《急诊刀锋2》第十六章：病人的隐私
病人虽然不大乐意，但他对华武星还是信任的，说既然如此，那就听华医生安排吧，住EICU也行。护士霍婷婷听出了端倪，悄悄跟华武星说，看来病人不乐意啊，一开始喊你华主任，现在喊你华医生，搞不好过两天病情转差了，可能还得喊你姓华的呢，哈哈。
华武星跟霍婷婷关系不错，所以霍婷婷敢这样开华武星玩笑。
华武星也无所谓。
等病人转入EICU后，华武星就把病情给老马汇报了，召集大家一起讨论分析病情。
老马开门见山，说吧，大家认为患者的诊断是什么？是不是肺炎？如果是的话，为什么经过几天的治疗效果还是不好？另外，都做了什么检查，有没有异常结果？
林平是主要负责医生，说考虑细菌性肺炎，毕竟患者有发热症状，血象高（血白细胞计数高），胸片也提示有肺炎，诊断肺炎应该是没问题的。至于为什么会效果不好，一个可能是抗生素没有覆盖到致病菌，可以尝试更换抗生素；另一个可能是患者会不会有别的疾病没有被发现。
徐大力、裴祝、冯小文等人基本同意管林平的意见。
老马继续问，“心脏有没有问题？我看病人这几天的心肌酶、肌钙蛋白都是偏高的，还有转氨酶一直都还是偏高的，有没有去找原因？为什么是这样？普通的肺炎会这样吗？我们科一个月下来能接诊几百个肺炎患者，有多少肺炎患者会这样，想过没有？”
老马这会儿语气已经不太好了。
林平继续分析，“给患者做心脏彩超了，心功能没问题。而且患者平时在家走路、干活都是可以的，更说明心功能不成问题。我们也做过两次心电图，都是正常的。基本排除心梗、心肌病等情况。”
科里其他的高年资医生问，“有没有可能是心肌炎？患者有胸闷、气促、发热、四肢酸痛，能不能用心肌炎症来解释？如果是心肌炎的话，多数是病毒引起的，我们有没有好的抗病毒药物？能不能尝试？有没有跟家属说过这种可能性？”
老马语重心长地说，“同志们啊，沟通要做好啊。出事前沟通一句，比出事后说一万句有用啊。这个病人万一是个重症心肌炎，一下子过去了，那怎么跟人家交代。”
只要病人一日未明确诊断，可能性就还是非常多的。林平不停点头，认认真真挨批。
老马转头跟华武星说，“小华，你说几句。”虽然科里比华武星年资高的医生还有几个，但老马更看重华武星的意见，其他老油条都是当一天和尚撞一天钟了，否则老马也不会想着把科主任位置留给华武星。
华武星翻看完病例后，说：“这个病人是收的，但是后来几天我没怎么看他，我检讨，有做得不足的地方。”说到这里，华武星顿了一顿，继续分析，“患者发热最常见的原因就是感染，只不过感染性疾病本身的内容就够写一本几千页的著作了，要想确定感染部位、感染细菌还是有一定难度的。此外，发热还要考虑结缔组织病，就是风湿免疫那套系统的上百种疾病，但目前相关的检验结果都是正常的，所以基本可以排除。肿瘤也会引起发热，但是肿瘤引起的发热很少会有 40℃ 高热，所以也基本能排除。虽说如此，肿瘤相关标志物还是要完善检查的。”
“此外，传染病也要考虑，一个高热的患者来到急诊科，首先必须要排除常见传染病的可能。我们要清醒地知道，传染病也是一种感染性疾病，只不过是特殊的病原体感染而已，比如登革热、恙虫病、钩体病等。”
“还有，你们难道不怕艾滋病吗？这个也是需要排除的吧？咱们汉南市最近这个天气，又热又下雨，登革热还是要警惕的。不过患者的登革热抗体查过了，都是阴性的，而且患者身上没有皮疹，家里也没有人聚集发病，不支持登革热。”
华武星没有停下来的意思，这是他一贯作风了，分析病情很仔细。
“还有一个病，恙虫病，这个病不少见。高热、四肢疼痛、胸闷、咳嗽等都要按常规考虑，这在汉南市可不是罕见病，每年都有误诊的。恙虫病，大家可能听得少。很多动物（主要是各种老鼠，比如黄毛鼠）身上都有恙螨，恙螨很小，长度不过 1mm，恙虫病立克次体这个病原微生物会感染恙螨，恙螨又寄生在这些鼠类身上。这些鼠类出没于田间野外，人类在田地间干农活或者在野外休息时，就可能会被寄生在鼠类身上的恙螨叮咬，从而传播恙虫病立克次体，引起恙虫病。”
恙虫病立克次体侵入人体后，会引起全身小血管炎症，会有发热，如果侵袭呼吸道，那就有咳嗽、胸闷，如果侵袭心脏，那就会有心肌炎，如果侵袭肝脏，就会有肝炎、转氨酶升高等，患者发热、畏寒，难免会有四肢疼痛。
“这些症状都可以解释得通啊，所以必须要警惕恙虫病这类传染病可能。”华武星强调。
老马认可华武星说的恙虫病这个分析。
林平翻开报告单，说做了外斐反应，但结果是阴性的。
华武星笑着问孟莫，知不知道什么叫外斐反应？
华武星原本以为孟莫会支支吾吾回答不出来，没想到孟莫这次如有神助，清晰的把外斐反应的定义告诉华武星。华武星给他一个大大的赞，说你按照这个势头下去，假以时日，就能少挨很多批评了。
孟莫憨厚的笑着点头，努力努力。
外斐反应就是一个检验，能检测患者血液中有没有立克次体抗原，如果有，便可验证是立克次体引起的疾病，比如这个恙虫病立克次体，就是一个经典的检查项目。
林平当然了解这些，一开始就开了这些检查单了，检查结果却都是正常的。华武星听到结果是正常的，微微怔了一下，又问：“仔细查体了吗？腹股沟、腋窝等地方有没有焦痂？”
大家可能不了解，恙虫病有一个非常典型的特点，就是这个恙螨叮咬人的部位最先会出现红点，后来会形成溃疡、焦痂，却是不痛不痒的，而且叮咬部位经常是人体细皮嫩肉、潮湿不透气的地方，比如会阴、腹股沟、腋窝，等等。
林平有点不好意思，声音比较小，“腋窝查过了，但腹股沟没有细看。”
老马看到林平紧张的样子，脸色也缓和下来了，“大家工作繁忙都不容易，也不好再指责什么，但该做的检查还是要做的。万一这个患者腹股沟真的有焦痂，那其他什么抽血检查统统可以不做了，直接可诊断为恙虫病了，岂不是省时省力？”
话毕，老马带队去查房，跟病人解释了病情，告诉他要再多些耐心，“你的情况可能不单是肺炎，可能还有别的问题。你不用担心，边治疗边观察。”
虽然老马的话也不是很明确，但是病人听了还是挺受用，毕竟这是科主任出马了。 老马拉起帘子，跟病人说要看看他的下体，主要是看腹股沟、阴茎等，看有没有溃疡、焦痂之类的。
病人有些难为情，说自己也没留意，也不痛不痒啊，不至于吧。说话时呼吸稍显急促。
老马笑了，说还是看看才放心。
病人只得解开皮带，脱下裤子，让老马和华武星瞧个仔细，俩人一言不发，左左右右查了个遍，愣是没发现啥。皮肤还是很完整，没发现明显的焦痂。最后，让病人撅起屁股，看看肛门附近，也都没有。
老马这才死心。
检查后，大家又回到办公室。老马吩咐华武星，请感染科医生过来看看到底有没有传染病可能，另外要再做一次胸腹部 CT，看看有没有变化。患者现在呼吸有些急促，恐怕是肺炎加重了。老马临走前，还让华武星把抗生素调整了。
二
下午时候，华武星接到综合ICU万三国副主任医师的电话。
万三国直奔主题，问华武星，急诊科的120车能不能开去仁爱医院帮他接个病人回来。
华武星说，医院急诊科所有救护车都是120指挥中心统一调度的，医院或者个人不得擅自派车执行任务。
事实上，120指挥中心的车不能动，但急诊科有一辆救护车是可以自己调度的，只不过这辆车平时都有自己的接送病人任务，不好安排，所以华武星没答应万三国。
万三国说理解华武星的难处，但现在病人上了ECMO，叫院外的救护车怕不靠谱，还是自己医院的车放心，而且这个病人是钱东副院长老家的亲戚，怕出意外，所以才找华武星。
华武星也明白万三国的处境，但还是坚持说私自使用120救护车进行非急救任务是违反《院前医疗急救管理办法》的，可能会面临行政处罚呢。
“出了事，我来负责，怎么样？”万三国说，“再说这个病人，病情也是比较严重的，已经上了ECMO，我这不是怕院外的救护车照顾不周到嘛，你们出车我放心。到时候我也跟车上，我负责ECMO，你们派个人帮我看病人和呼吸机，确保安全。”
话说到这份上，华武星也不敢擅自做主，让万三国等等，他给马主任汇报一下，看他怎么安排。万三国笑了，说我刚刚打了电话给马主任，马主任让我找你，让你安排。
华武星还是决定问问老马，便挂了万三国电话，随手打了老马电话，问能不能派车。老马说刚刚钱院长也跟他说了，情况特殊，那就跟司机老林说，让他开我们自己那辆车去，今天是裴医生出车，让他先把其他事放一放，优先处理这个ECMO病人，确实病情重，让他跟着去，路途不远，来回也就30分钟，快去快回。
既然老马发话了，华武星就依了万三国的请求，商量好时间，让裴医生出车去把病人接回来。
万三国在电话里感谢了华武星，说羡慕华武星啊，马主任什么事都放手让你决定，你已经是急诊科的擎天柱了。
华武星不愿再聊，就想挂电话。但万三国还有话说，他又聊到了县医院ICU那件事，说县医院那帮人瞎了眼了，明明是你华医生帮了他们大忙，及时挽救了病人，他们还搞什么追责，说你违反医疗原则什么的，真是狗咬吕洞宾不识好人心，不过我们医院领导还是英明的，没有听他们瞎说，不但没有给你通报批评，还给了表彰，恭喜恭喜。
华武星内心认定是万三国联合县医院那帮人搞自己，此刻听万三国把自己跟这件事完全撇清，说的跟他一点关系都没有一样，活脱脱的双面刀。华武星懒得再跟他废话，随便回两句就挂了电话。
挂电话后，华武星找到裴医生，跟他说了这件事。裴医生一开始也是担心这样会不会违规了，但听到是马主任批准的，也就不好再说什么了。
裴医生按照原定时间，把病人安全带回了急诊科。
跟着一起回来的还有万三国。
华武星大致看了一眼病人，是个中年男性，昏迷了，上着呼吸机，还上了ECMO，血压也不稳定，看样子也是凶多吉少。
万三国跟华武星说，这是钱院长老家来的亲戚，一开始是在仁*爱医院那边周转住院的，没想到病情变化，心肺功能不行了，家属同意上ECMO，万三国便带着团队临时赶过去给病人上了ECMO。然后接回来综合ICU继续治疗。
万三国满头是汗，很客气的感谢了裴医生，感谢了华武星，说多亏兄弟们帮衬了，外面那些救护车真不行，上次转运病人就出事了，还是自家兄弟靠谱。
万三国左一句兄弟有一句兄弟，把华武星都搞得一愣一愣的，但也不好说什么。
综合ICU的人早早过来等着了，万三国指挥他们把病人接了回去。
万三国走后，霍婷婷就凑过来跟华武星说，“这个万主任真是拼命啊，到处找上ECMO病人，他们科两台ECMO机从不间断的运转，比老牛还卖力。可惜啊.....”霍婷婷言语之中似乎带有满满的遗憾。
“可惜啥？你又听到什么八卦了？”华武星觉得护士是真的八卦，但也是真的有能耐，医院有什么风吹草动她们都能第一时间掌握，堪比美国中央情报局。
霍婷婷眨巴眨巴眼睛，“华哥你不知道？”
“我哪有你们八卦啊。”
霍婷婷笑得花枝乱颤，随后小声跟华武星说，“我听说万主任的孩子有自闭症，都4岁了还不会开口说话，很惨的，即便是这样，万主任也还是一心扑在工作上，平时带孩子去治疗的基本都是他老婆，他很少露面。”
华武星还真的不知道万三国儿子患有自闭症这回事。
霍婷婷接着说，“前段时间万三国老婆还带着他们孩子来我们医院消化内科做粪菌移植治疗，据说这个可以治疗自闭症，但好像疗效也不佳，他老婆都快崩溃了。”说罢，霍婷婷叹了一口气，“你说人活着那么忙那么累有什么意思呢，孩子照顾不好，家庭照顾不好，即便做了院长又能如何。”
华武星听霍婷婷说的这些话，眼前又浮现了万三国刚刚浑身湿透的样子，不可否认，万三国对待医疗还是挺认真的，做ECMO也是一把好手。再联想到他儿子患有自闭症，华武星瞬间觉得万三国这个人也没那么讨厌了，甚至还觉得他有一丝可怜。
晚上回到家，华武星把万三国的事情跟杜思虹说了，杜思虹很诧异，说医院传闻万三国小肚鸡肠，却不知道他原来还有这种遭遇。
华武星笑了，“你不八卦而已，你如果跟护士们唠嗑唠嗑，估计他们都知道了，就你不知道。”
杜思虹忽然叹了口气，摸了摸自己肚子，悠悠说道：“你说咱们以后要是有孩子了，一定要好好照顾好他，不能让他遭这些罪。”
杜思虹前天才做了胚胎移植，目前在家休息，每天都需要口服黄体酮，大概2周后去抽血评估是否成功妊娠。所以这两周内都得好好休息，不能剧烈活动。华武星也担心情绪低落会对胚胎存活有所影响，便岔开话题，跟杜思虹聊聊急诊科的病例。
聊到了EICU里怀疑恙虫病的张天友，杜思虹听完华武星的病例介绍，表示这个病人的确不是普通的肺炎，真的要警惕传染病可能，尤其是特殊病原体感染。
一说到病例，杜思虹又变换了一个人，神采奕奕。她跟华武星一样，对临床工作都是有极大热情的。这点俩人兴趣相同。
第二天一大早，华武星就赶到了急诊科，想去EICU看看张天友。
刚到办公室，护士急急忙忙冲进来，说 8 床张天友 呼吸困难症状突然加重了，满头大汗，还说肚子痛，嗷嗷叫。
华武星嘀咕了一句，这个患者诊断未明，本来就让人头痛，突然来这么一出，可别出事了。几个医生迅速赶到病人床旁。
张天友神志还清楚，但额头上都是汗珠，捂住肚子，呼吸急促异常，心电监护提示血氧饱和度降至 90%。华武星赶紧让护士把氧气面罩拿过来，给他戴面罩吸氧，随后开始检查他腹部。
张天友腹部压痛比较明显。一见到华武星就来气，姓华的.....枉我这么信任你.......怎么感觉越治越糟了啊。
华武星哭笑不得，只能安抚他，病情还在进展，有些复杂，不是所有疾病我们都能立即马上迅速解决的，再给我们点时间。
张天友难受的厉害，也就不再说什么了。
到底哪里出了问题？
一旁的护士霍婷婷，强忍着笑，给华武星使眼色，华武星当然知道她意思，病人果然加重了，而且还果然称自己“姓华的”，一想到这层，自己也忍俊不禁。但病人诊断不明，又感到头痛。
林平也是丈二和尚摸不着头脑。林平昨晚夜班，说病人一晚上都还算平稳，没想到一大早就病情变化。华武星没有说话，而是细致观察病人体征，发现患者右上腹似乎压痛更明显一些，墨菲征似乎是阳性的。
一旁的孟莫，看到病人右上腹疼痛压痛明显，“老师，病人墨菲征阳性，是不是意味着患者胆囊可能有炎症？”孟莫也是一大早就回来了，听到护士说病人有病情变化，也跟了过来。
华武星笑了，“孟莫，不错啊，有进步啊，起码可以主动思考问题了。”
孟莫得到华武星鼓励，壮着胆子，继续说，“肿大的胆囊靠近腹壁，炎症波及了腹壁，这时候我们在胆囊这个位置压下去，会出奇疼痛，因为压迫到了发炎的胆囊。”
华武星点头，示意孟莫继续讲，但孟莫有疑惑，“可是患者之前的 B 超没有看到胆囊结石啊。”
“该不会有突发的胃肠穿孔吧，胃肠穿孔也会让人痛得嗷嗷叫的。”林平尝试分析。
华武星这才停下来，说：“病人肚子虽然疼痛，但是腹壁不紧张，没有反跳痛，不像肠穿孔、胆囊炎等情况；肠鸣音还是有的，也不像肠梗阻；有没有胰腺炎等问题就不好说了，建议先做个腹部 CT，进一步明确再说。如果有外科手术指征，再找外科医生。
华武星又把病人入院后所有资料过了一遍，大脑里也是找不着北。患者有发热、胸闷、气促，突然就腹痛起来，既然没有特殊病史，的确不好诊断是什么，只能先做 CT。
林平听说要拉病人去做CT，有些担忧，“患者现在这个情况比较严重，直接拉去做 CT，恐怕运送路上也不安全，可是不做 CT 也不行。有点矛盾。”
华武星则胸有成竹，“病人现在血压是稳定的，跟家属沟通好，快去快回，问题不大，看看 CT 能不能发现什么特殊情况。”
华武星说完，就去找家属沟通，刚说到要去做CT，护士就来报，说病人的呼吸更加急促了。这可吓坏了病人老婆，她差点哭出来，扯着华武星说赶紧用药啊，再不用药就死人了。
华武星快速回到病床旁，见病人呼吸困难进一步加重，林平、孟莫他们已经在处理，林平见华武星回来，说病人双肺呼吸音对称，不支持气胸诊断。心电图也没看到心肌梗死。
林平算是合格的急诊科医生了，已经迅速排除了病人气胸、心梗等可能引发呼吸困难加重的疾病。
心电监护显示，病人虽然呼吸急促了，但血压还是高的，华武星分析，“病人现在交感神经兴奋，血压高是当然的，如果患者安静下来，说不定血压会掉得很厉害。 当务之急，先解决患者的呼吸问题。至于明确诊断什么的，只得容后再说了。”
华武星打定主意，跟林平说：“先气管插管接呼吸机稳住生命体征再说。”
林平正踌躇着要不要气管插管，听华武星这么一说，思绪顿时清晰了，“好，那我去找家属签字。”
病人老婆听说要气管插管，又告病重，慌了神，一个劲点头，边哭边说：“什么治疗都愿意，花多少钱都可以。”
病人这时候意识都有些模糊了，眼神放空。华武星有意锻炼孟莫，问他，“你之前在模型上已经练习过气管插管了，要不要今天来一个真人版的？”
孟莫吓得连忙摇手，“不行不行，华老师我还不行，还没准备好......”
华武星没想到孟莫退缩了，也不勉强他，“你小子，猴年马月才能出科啊。你冯老师（冯小文）就是这样练出来的。”
华武星嘴上说着，手上不停，既然孟莫不敢下手，华武星也不再耽误时间，三两下就用镇静药把病人放倒，然后非常丝滑地把气管导管送入了病人气管。一旁的护士迅速接上了呼吸机。
病人的血氧逐渐好转，呼吸逐渐平顺。
稳定好病人情况后，医生组又商量，为什么病人病情会突然加重，呼吸怎么突然就不好了，究竟是哪里出了问题？是肺炎加重了，还是有别的问题未被发现，比如气胸、肺栓塞、肺水肿？
目前看起来都不像。
早交班后，老马也查看了病人张天友情况，同意推出去做CT检查，直接做胸腹部 CT。
华武星带着孟莫推病人出去做CT。
本以为能发现一些重要信息，可惜结果令他失望了。腹部没有发现明显问题，没有阑尾炎、胆囊炎、肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石等外科急腹症情况。肺部方面，也没有肺栓塞，没有气胸，肺炎都没怎么加重，只是有些肺水肿。肺水肿怎么来的呢，是肺炎引起的，还是心衰引起的？大家意见不统一了。老马组织大家再次进行病例讨论。
如果患者心脏功能不好了，血液泵不出去，就会堆积在肺部，发生肺水肿。整个肺泡本应该是充满空气的，现在都被水分填充了，患者当然会缺氧、呼吸急促。
华武星提出问题，“患者为什么会发生心衰？”
“要知道，患者之前身体都很好的，没有冠心病等心脏病史，年纪也不大，突然就心衰了，说不过去。除非，患者有严重的心肌炎。”
华武星这个担忧不是没有道理的。
“如果真是重症心肌炎，那在之前的检查结果里应该有所体现的啊。难不成是突然由普通心肌炎一下子进展到重症心肌炎，那为什么会发生心肌炎呢，是病毒感染导致的吗？”大家一起讨论着，最后一致把“真凶”锁定在了心脏这边，认为肺炎可能仅仅是个旁观者。
“患者当前血小板含量很低了，昨晚复查血小板，已经降至 50×109/L。”林平说，“这不是个好兆头，要么是患者感染太严重了，要么是有血液系统方面的疾病。”
血小板是人体凝血系统的一种物质，对机体的止血功能极为重要。人体血管因创伤破裂出血后，血小板会马上冲上去止血。具体表现为：第一阶段迅速黏附于创伤处，并聚集成团，形成较松软的止血栓子；第二阶段主要是促进血凝，并形成坚实的止血栓子。在严重感染时，血小板的生成会受到抑制，表现为数目的不断减少。很多血液方面疾病也会导致血小板减少，同时也会有白细胞、红细胞减少，比如白血病、淋巴瘤等。
患者高热了这么多天，现在血小板下降得这么快，该不会真的是有血液方面的疾病吧。华武星也隐隐有些担忧，但也仅仅是担忧而已，毕竟有很多原因都会导致血小板下降快，比如会导致肝肾功能损伤、血小板下降快的一些传染病等。
老马最后发话了，“反正患者目前诊断未明，而且治疗效果不佳，病人意见不小，明天安排一场多科室讨论吧。请呼吸内科、心内科、感染科、血液内科、胃肠外科一起过来。”
（未完待续）
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