病史描述
患者女性，66岁。2022年6月无明显诱因出现近期记忆力减退，同时出现走路不稳、语言不利、头晕。2022年7月头部MRI检查提示左颞枕顶叶强化影，大小约39*41*58mm，周围水肿明显（图1）。患者接受立体定向活检术，术后病理：弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL），免疫组化标记提示肿瘤细胞起源于非生发中心B细胞（hans模型）。
图1：2022年7月活检术前MRI提示颞枕顶叶大片异常信号，强化明显，伴有周围水肿。
初次治疗
2022年7月患者开始于我科（首都医科大学三博脑科医院神经肿瘤化疗中心）接受以大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗，4周期后肿瘤全消。共化疗16周期，末次化疗时间为2023年8月。化疗结束时复查MRI提示颅内未见明显异常信号。疗效评价CR（图2）。此后停止治疗并规律复查。
图2：2023年9月化疗结束时复查MRI未见明显异常信号，提示肿瘤全消。
复发后治疗
化疗结束1年4个月时（2024年12月）复查头MRI提示左额叶可见片状不均匀强化影，考虑肿瘤复发（图3）。经过我科评估后，采取免疫检查点抑制剂治疗。
图3：2024年12月（化疗结束1年4个月）头MRI提示左额叶可见片状不均匀强化影，考虑肿瘤复发。
8周期免疫治疗后复查头部MRI（2025年4月）提示原左额叶异常强化影消失（图4）。右颞顶叶异常信号影。患者病情平稳，无新发神经功能缺损，建议继续原方案治疗。15周期免疫治疗后复查头部MRI（2025年7月）提示右颞顶叶异常信号影明显缩小，未见其他异常信号（图5）。
图4：2025年4月，8周期免疫治疗后复查头MRI提示右颞顶叶复发病灶范围增大，原左额叶复发病灶消失。
图5：2025年7月，15周期免疫治疗后，右颞顶叶复发病灶明显缩小。
患者继续接受原方案治疗，23周期免疫治疗后复查头部MRI（2025年11月）提示右颞顶叶异常强化全消。颅内其他部位未见明显异常信号（图6）。治疗过程中患者未出现不可耐受不良反应。治疗4个月时出现全身皮疹，伴瘙痒，经口服及外用激素后皮疹消退。后出现垂体功能减退，给予小剂量激素替代治疗。
图6：2025年11月，23周期免疫治疗后，颅内异常强化全消。
专家点评
原发中枢神经系统淋巴瘤恶性程度高，治疗首选立体定向活检手术明确病理。在确诊后，如果患者能够耐受，首选大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗。该患者经过大剂量甲氨蝶呤为基础的标准方案化疗4周期后肿瘤全消，经过16周期化疗后停止化疗。但在治疗结束1年4个月时肿瘤复发。对于复发的原发中枢神经系统淋巴瘤，目前无最佳治疗方案。如复发时间间隔在1年以上，可考虑再次应用大剂量甲氨蝶呤为基础的方案化疗、其他方案治疗或入组临床试验。该患者异常信号范围逐渐增大，不除外为免疫治疗后的假性进展。继续治疗后肿瘤全消，疗效显著，且不良反应可以耐受。免疫检查点抑制剂对原发中枢神经系统淋巴瘤的疗效和安全性值得进一步研究。
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