我方当事人刘先生于2021年4月投保了一份重大疾病保险。2022年11月，他因出现黄疸、皮肤瘙痒、尿色加深等症状紧急就医，经过磁共振胰胆管成像（MRCP）等系列检查，最终被确诊为“肝门部胆管癌”。病情危急，刘先生很快接受了手术治疗。术后，他向保险公司申请重大疾病保险金理赔。
保险公司在调查刘先生投保前的医疗记录时发现，在2020年的一次腹部超声体检报告中，记载有“肝内胆管轻度扩张，建议进一步检查”的描述。但在投保健康问卷中，对于“是否曾发现肝胆胰脾肾等腹部脏器异常或被告知需进一步检查”的询问，刘先生勾选了“否”。保险公司据此认为，“肝内胆管轻度扩张”属于肝胆系统异常，是本次“胆管癌”的早期表现或前期病变。因此，刘先生所患胆管癌属于“既往症”，根据合同免责条款，保险公司不承担保险责任，故予以拒赔。
争议焦点
本案的争议焦点直指“既往症”认定的核心：投保前体检发现的、性质未定的“肝内胆管轻度扩张”，能否在法律和合同意义上被认定为“胆管癌”这一特定恶性肿瘤的“既往症”？
法理与实务分析
- “既往症”的构成要件：明确性与确定性
保险条款中的“既往症”，通常指在保险合同生效前，被保险人已经医生明确诊断知晓其存在通常需要医疗干预的疾病或身体状况。它强调的是一种确定的、已被认知的健康状态。刘先生投保前的超声报告提示“肝内胆管轻度扩张，建议进一步检查”，这本身并非一个诊断结论，而是一个不确定的影像学发现和医学建议。它并未明确扩张的原因（可能是结石、炎症、肿瘤或生理变异），也未构成对“胆管癌”的诊断。将一项待查的“异常发现”直接等同于两年后确诊的“特定癌症”，属于事实认定的跳跃和错误。 - 医学上“相关性”不等于法律上“同一性”
保险公司试图建立“胆管扩张”与“胆管癌”之间的关联。虽然从医学角度看，胆管癌可能导致胆管扩张，但反过来，胆管扩张的病因众多，绝大多数与恶性肿瘤无关。不能因为最终确诊了癌症，就倒推认为当初的扩张一定是癌前病变。法律上认定“既往症”，要求的是投保前已存在与理赔疾病“同一”的疾病状态，而非仅仅存在某种可能在未来以极低概率与之相关的“非特异性体征”。两者性质完全不同。 - 对免责条款的严格限缩解释
“既往症免责”条款属于典型的免除保险人责任的格式条款。根据《民法典》第四百九十六条及《保险法》第三十条的规定，对于此类条款，保险人负有明确说明义务，且当存在两种以上解释时，应作出不利于条款提供方的解释。本案中，对“既往症”是否包含“仅需随访的不确定异常”存在争议。依法应采纳严格限缩解释，即仅限于投保前已确诊的疾病。否则，将无限扩大投保人的风险，使其为投保时完全未知、且未必会发展的潜在风险买单，显失公平。
君审律所代理策略与结果
我们代理刘先生，从“定性”和“举证”两个维度构建了坚实的防线。
- 第一，正确定性“胆管扩张”的法律属性：我们向法庭强调，投保前的超声报告在法律上仅构成一份“健康风险提示”或“建议”，其结论是“请进一步明确”，而非“已确诊胆管癌或癌前病变”。刘先生当时并未因此被诊断任何疾病，也未接受任何治疗，主观上完全不知晓自己患有需要告知的“既往症”。
- 第二，驳斥“必然发展”的伪因果关系：我们提供肝胆外科医学资料，阐明肝内胆管轻度扩张的多种良性可能，并指出其与胆管癌之间无必然转化关系。保险公司的逻辑是典型的“事后归因”，用结果去强行解释原因，缺乏逻辑与证据支持。
- 第三，主张保险公司未尽明确说明义务：我们指出，保险公司在销售时，并未向刘先生清晰解释像“肝内胆管轻度扩张”这样常见且不确定的体检发现，会被归类为“既往症”并导致未来癌症不赔。这侵害了消费者的知情权，也使得该免责条款在本案中的适用缺乏合理性基础。
上海市某区人民法院经审理，采纳了我方观点。法院认为，被告保险公司将投保前性质未定的“肝内胆管轻度扩张”直接认定为“胆管癌”的既往症，该主张缺乏事实与合同依据。该体检发现不足以证明刘先生在投保时已患有胆管癌或明确的癌前疾病。判决保险公司向刘先生支付重大疾病保险金12万元。
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