在新泰市西张庄镇的田间地头、农家小院，总能看到家庭医生刘雯忙碌的身影。作为泰安市中心医院对口支援西张庄镇卫生院的省派业务院长，同时担任西张庄镇第四签约家庭医生团队组长，她带领赵芳、王昊、王超华等基层医疗骨干，以“人民健康为中心”的服务理念为指引，积极响应“万名医护进乡村”号召，用专业与坚守为辖区2400位居民筑起全方位、全周期的健康防护网。
精耕细作，让健康档案“活”起来
“健康管理，档案先行”，这是刘雯常挂在嘴边的话。她带领团队为辖区800户家庭建立了规范的电子健康档案，详实记录居民基本信息、既往病史、家族史、过敏史等基础数据，更对老年人、儿童、孕产妇、慢性病患者、残疾人等重点人群进行分类标注和颜色标识，方便快速识别高风险个体。依托区域卫生健康信息平台，团队实现了诊间签约、诊间随访、远程监测等功能，在高血压、糖尿病患者随访中，系统自动提醒随访时间并推送个性化健康建议。刘雯还坚持定期入户核查，确保档案信息真实有效，目前已实现建档率98.6%、动态更新率95%以上。
医防融合，让健康服务“暖”起来
“不光要治病，更要防未病”，刘雯始终践行“预防为主、防治结合”的服务模式。每周平均接诊156人次的她，把大部分精力投入到慢性病管理中，为辖区46名高血压患者、110名糖尿病患者量身定制“一人一策”管理方案，通过每月面对面随访、电话跟踪、可穿戴设备数据监测，实现病情动态把控。一年间，辖区高血压控制达标率从58%提升至82%，糖尿病患者糖化血红蛋白达标率从45%升至73%，有效降低了并发症风险。
针对行动不便的失能老人和术后康复患者，刘雯团队主动上门提供康复指导、用药管理、压疮预防等服务，用贴心照料解决群众“看病难、康复难”的痛点。同时，她牵头开展10场健康讲座，围绕“三高六病”科普健康知识，现场示范低盐菜谱、八段锦、血糖监测等实用技能；发放1000余份健康资料，为不同人群定制控糖食谱、限盐勺、应急联系卡等个性化干预包，让健康理念扎根乡村。
协同联动，让健康网络“密”起来
家庭医生服务不是单打独斗，刘雯深谙这一道理。在团队内部，她每周组织病例讨论、每月开展质量评估，让擅长慢病管理的赵芳、精通信息化的王昊各展所长，形成互补共进的良好氛围。对外，她积极搭建双向转诊和远程会诊桥梁，通过“互联网+医疗”平台为疑难患者对接上级专家，让村民在家门口就能享受到优质医疗资源。
融入社区治理体系，刘雯团队与村委会、网格员密切协作，通过“健康赶大集”“义诊进小区”“家庭医生签约日”等活动把服务送到家门口；借助微信群、公众号推送科普文章和随访提醒，构建“线上+线下”一体化服务网络。如今，辖区居民对家庭医生服务的知晓率达92%，满意度更是高达96.5%，这份认可正是对“万名医护进乡村”实效的最好印证。
守正创新，岁末谋新篇，让健康之路“宽”起来
岁末年初，既是过往工作的收官总结，更是新程开启的谋篇布局。面对部分居民对家庭医生服务认知不足、团队人手紧张、信息化系统待优化等问题，刘雯已锚定新年改进方向：通过典型案例宣讲提升服务认同感，争取上级支持扩充团队力量，探索“1+N”服务模式缓解人力压力，推动信息系统升级引入AI辅助工具，让服务更高效精准。
展望新岁，刘雯将继续带领团队以创建“星级家庭医生团队”为目标，深化医防融合与智慧赋能，计划实现重点人群签约覆盖率100%，打造慢性病管理示范样板，开展“家庭健康明白人”培训，推广中医适宜技术。在“万名医护进乡村”的新征程上，她将带着岁末的沉淀与年初的期许，继续扎根基层、深耕细作，用专业的医术、暖心的服务，做群众最信赖的“家庭健康管家”，让健康之花在乡村大地持续绽放。
（通讯员：刘雯、 薛建峰、董晓）
热门跟贴