腰椎间盘突出虽表现多样、痛势急重，然中医论治始终遵循“治病必求于本”之宗旨。正如《黄帝内经》所言“风寒湿三气杂至，合而为痹”，其腰腿剧痛、麻木乏力、活动受限诸症，实为内在病机之外显。若能抓准贯穿病程之“主证”，对症立方，便可直捣病所，而非药石乱投。
此病以“本虚标实”为核心病机，本虚多在肝肾亏虚、气血不足，标实常属风寒湿阻、瘀血凝络。历代医家论治腰痛痹证，皆重视主证与病机对应，此与《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之理一脉相承。
1. 主证一：风寒湿阻、络脉不通——痛势重着，遇寒加剧
核心病机：风寒湿邪客于筋脉，气血运行受阻，“不通则痛”。主证组合：腰腿冷痛重着、转侧不利，阴雨天加重，肢体麻木，舌淡苔白腻，脉沉紧。《素问·痹论》云“寒气胜者为痛痹”，恰合此证。
曾有患者，45岁，腰痛连及右腿三月，每逢阴冷痛势加剧，曾服止痛西药暂缓而复作。吾抓其“冷痛重着、遇寒加重、苔白腻”之主证，辨证为“风寒湿阻、太阳经腧不利”，以麻黄、桂枝为君（散寒通阳），羌活、独活为臣（祛风胜湿），牛膝、杜仲为佐（强腰引经），甘草调和诸药。服药七剂，痛减大半，麻木渐轻——主证得解，经络通达，外邪自祛。
2. 主证二：肝肾亏虚、筋骨失养——腰膝酸软，反复发作
核心病机：肝主筋，肾主骨，肝肾不足则筋骨萎弱，髓核失固，突出易生。主证组合：腰腿酸软无力、缠绵反复，劳累后加重，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。《景岳全书》曰“腰痛之虚证十居八九”，强调此证之本在于肝肾。
一患者，52岁，腰突病史五年，腰膝酸软，稍久坐即痛，伴头晕眼花。此前屡用活血通络之剂，效不佳。吾抓其“酸软无力、劳累加重、舌红少苔”之主证，辨证为“肝肾阴虚、筋骨失濡”，以熟地、山萸肉为君（滋补肝肾），龟板、枸杞为臣（填精壮骨），当归、白芍为佐（养血柔筋），狗脊为使（强脊止痛）。调治月余，腰力渐复，发作频率大减——此即“养其真脏，治其根本”之验。
二、主证之“常与变”：持核心而应万变
刘渡舟先生曾言“证有常变，方有进退”，腰椎间盘突出主证亦有常变之分。常证如风寒湿阻之冷痛重着，或肝肾亏虚之腰膝酸软；变证则主证未移，而兼见他症。如肝肾亏虚常证中，若见“舌暗有瘀斑、痛处固定”（变证夹瘀），则原方稍佐丹参、土鳖虫，活血而不伤阴；若风寒湿阻常证中，兼见“口干便秘、苔微黄”（郁久化热），则于温通方中加黄柏、生地，清润并行。如此“守主证而调兼证”，既不偏离病机，又尽显辨证之活法。
三、抓主证实操心法：明理、熟读、有程序
多年临证体会，抓腰椎间盘突出主证，须循以下三诀：
1. 明理：透彻“不通则痛”“不荣则痛”之机
“明理”乃辨证之基。腰椎间盘突出之痛，不外“实邪阻络”与“正虚失养”二端。痛势急重、拒按者多实；酸软隐痛、喜按者多虚。唯有明晰此理，方能从纷繁症状中揪出主证，不为表象所惑。
2. 熟读：牢记经典痹证、腰痛论述
“熟读”乃辨证实刃。《黄帝内经》“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣”道出肾虚腰痛之要；《医林改错》“凡肩痛、臂痛、腰痛、腿痛……总逐瘀汤主之”点明瘀血作痹之机。熟诵此类经文，临证时自能触机而发，对应迅速。
3. 有程序：四诊合参，删繁就简
“有程序”乃辨证之法。吾常先问痛之性质（刺痛、酸胀或冷痛），次察舌脉（定寒热虚实），再合参伴随症状（麻木、乏力、二便等）。如患者诉腰腿刺痛、麻木、口干、失眠，若舌暗脉涩，则抓“刺痛、舌暗”为主证，辨为瘀血阻络，余症次第处理，如此则纲举目张。
此外，尤须注意三点：
●不必悉具：如肝肾亏虚证，但见“腰膝酸软、舌红少苔”一二主证便可定性，正如仲景所言“但见一证便是”。
●辨别疑似：腿麻可为血瘀（伴刺痛），亦可是气虚（伴乏力），须凭舌脉细辨。
●灵活变通：若见“虚实夹杂”（如肾虚夹湿），则补泻比重须随主证调整，做到“补不助邪，攻不伤正”。
昔贤谓“执简驭繁，医之道也”，腰椎间盘突出之治亦然。腰腿疼痛、麻木无力诸症，皆如树木之枝叶，主证方为根本。
根本既固，枝叶自安。抓主证之要，在于深究病机、熟谙经典、程序分明，守根本而不泥古，参变证而不离宗。愿医者临证时皆能以此为准，为患者祛痹痛、复安康。
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