十陵街道坐落于成都东三环外，青龙湖湿地公园静卧于此，湖畔老街两侧，斑驳的水泥墙仍隐约透出上世纪军工厂的痕迹。厂迁人留，许多退休工人选择在此安度晚年；昔日的农田渐渐融入公园，退休的农民们也陆续搬进附近小区。绿荫下，长椅边，随处可见围坐闲谈的老人。 “十陵街道老龄化日趋严峻，例如常住人口3万人的军工厂社区，慢性病患者数量逐年攀升。”十陵社区卫生服务中心副主任罗晨告诉红星新闻记者，近年来，如何让老人们更健康、更安心地度过晚年，成为当地医务人员必须直面的现实课题。
今年，从重庆到青岛，从新都到青白江，不断有外地医务人员专程来到十陵交流学习——吸引他们的，是一个名为“健康e管家”的智能服务平台。该平台仅上线半年，就使辖区居民健康指标达标率提升31.2%。
这是一项并不宏大的“微改革”，正全方位地守护着辖区居民，回应着老人们殷切的希望，成为落脚“大民生”的实践。其透露出的改革精度与温度，正在全国社区卫生服务领域悄然“出圈”。
一套系统
把居民健康安排得明明白白
12月16日下午，家住十陵明蜀新村的余阿姨照常下楼遛弯。自从五年前查出糖尿病，她遛弯时顺路到小区里的“十陵街道大梁村卫生室”测血糖，已成了习惯。
坐诊的是一位叫张敏的年轻中医，毕业于北京中医药大学，总是让余阿姨和邻居们感到踏实。其实，这份安心不仅来自她过硬的专业，也离不开一套强大的智能系统在背后支撑。
余阿姨刚坐下，张敏的电脑屏幕上，“健康e管家”系统已实时显示出她的体征、病史、生活方式、门诊与体检记录、风险筛查结果等信息。近半年的血糖、血压、血脂等关键指标曲线也一目了然。测完血糖，张敏又蹲下身，仔细查看余阿姨的脚掌，排查糖尿病足的风险。
“余阿姨最近控制得还是很不错，要继续保持啊！”
▲张敏为余阿姨查体 于红霞 摄
余阿姨告诉记者，以前不懂控糖，常乱吃高糖高油的食物。近半年来，她越来越清楚该怎么做了——“健康e管家”会通过微信小程序或短信，定期给她推送健康知识和就诊、用药提醒。她翻开手机向记者展示其中一条短信：“余海华（化名）您好，为更好管理您的健康，建议您来院进行空腹血糖、肌酐、电解质三项等相关检查。请保持心情舒畅……”
当最新的血糖、血压及处方等信息录入系统，AI也同步生成了涵盖用药提醒、运动、饮食等多维度的健康“处方”。张敏仔细审阅，稍作调整后点击推送，再经后台药师审核，一份个性化的健康提示便发送到了余阿姨的手机。
▲余阿姨收到“健康e管家”发来的就诊提示
余阿姨说，以前对何时吃药、复查、运动都没概念，如今“健康e管家”帮她把这些安排得明明白白，也让她渐渐养成了更好的健康习惯。
一次破局
让智能赋能诊前、诊后、诊中全流程
“健康e管家”丰富的功能，远不止上述那么点，上线运行约半年来，它时时陪伴在居民身边，又如同一张看不见的网，将居民健康管理的点点滴滴收进掌心。在十陵社区卫生服务中心的健康管理中心，中心副主任罗晨为记者讲解“健康e管家”的主要功能。
“健康e管家”亮点颇多，给记者留下最深刻印象的是一场“破局”——医防数据深度并构。罗晨介绍，在我国，社区卫生服务中心承担着基层医疗和公卫双重责任，但多年来两套体系独立运行，而“健康e管家”像是一座桥梁将两者连接贯通，构建了动态的健康数据库。“健康e管家”通过公卫系统，抓取了居民历年来的体检结果、检测数据、生活方式、家族病史等信息，通过AI、大数据分析，对辖区17万人完成自动化筛查，发现高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢阻肺、慢性肾脏病六大类患病风险人群1.8万人，并对风险人群进行分级、分色管理，最终将数据转化为个性化健康管理服务，守护居民健康，同时还能为区域疾病谱分析、防控资源调配提供科学依据。
于是我们看到，余阿姨在诊室一坐下，她的健康状况便360°地呈现在医生面前。有患者告诉记者，他从未意识到自己有高血压的风险，但十陵“卫生院”的医生告诉他后，一检查才知道血压已经超标，而如今经过治疗血压渐渐得以控制，他也有了提前预防的意识。还有不少患者点赞道：“十陵‘卫生院’的医生，比我自己还了解我。”
在患者端，“健康e管家”自动推送复诊、用药提醒、健康知识等功能，让健康管理成为社区居民能感知、能参与的过程。而在医生端，“健康e管家”则赋能诊前、诊后、诊中全流程。
▲患者进行检查于红霞 摄
在诊前，打通公卫系统所分析和管理的17万数据；在诊中，那些数据为患者构建的系统性的健康画像，为医生提供全面、精准的决策支持，最终在AI辅助下，形成医疗+公卫+运动的三维立体处方；在诊后，智能随访系统跟进，帮助医生为患者远程提供复诊提醒和健康指导。多名医生告诉记者，“健康e管家”为他们节省了大量重复性的工作。
据悉，“健康e管家”由十陵社区卫生服务中心与科技企业联合开发，相关健康数据自主可控。
罗晨表示，目前“健康e管家”主要聚焦慢病管理，未来还将扩大病种至重大疾病，扩大人群至全人群。
不到半年
连续的降温过后，成都近日又迎来了晴好天气。12月23日下午，在十陵江华社区的树荫旁，张大爷和几位老友坐着晒太阳。他们曾是军工厂职工，为三线建设奉献了半生。工厂搬迁后，他们选择留下，子女则去了成都市中心、沿海地区甚至国外发展。“身边老人越来越多，小孩越来越少了。”张大爷说。
张大爷和老伴都是“健康e管家”的用户。“孩子经常不在身边，有这个智能助手提醒看病、吃药，他们也放心。”张大爷还提到，使用系统可以积累积分，兑换血压计、香囊、药枕等小礼品。“挺感慨的，现在咱们国家的技术真是越来越强。”
▲医生向居民介绍“健康e管家”
根据第七次全国人口普查，十陵街道12个村（社区），60岁及以上居民达23076人，江华、华川等军工社区居民以离退休职工为主，老龄化特征显著。为老年人建立更加多层次、多元化的健康服务，也是老人们殷切的希望。作为十陵街道辖区内唯一的公立医疗机构，十陵社区卫生服务中心自然肩负起了责任。
而“健康e管家”上线的背后，又有各级政策的层层指引。在国家层面，《“健康中国2030”规划纲要》提出要推广有效的慢性病管理服务模式；在省级层面，四川省卫健委立足基层实际，也创新推出“23433”健康管家工作法，其中就包括开具医疗处方、公卫处方、运动处方三张处方；在市级层面，成都市在推进分级诊疗制度建设中，强调家庭医生签约服务的重要性，要求基层医疗卫生机构为居民提供综合、连续、协同的基本医疗卫生服务。
据悉，自今年7月份“健康e管家”上线，不到半年，十陵街道患者复诊依从性提高71.72%，健康指标达标率提升31.2%；智慧手段的应用，也让十陵社区卫生服务中心的整体服务效率提升80%以上，解放人力的同时实现了机构的结构优化型成长——这样的成绩，自然也就吸引了广大同行前来交流学习。
红星新闻记者 王拓
编辑 邓旆光
审核 官莉
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