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53岁高危NMOSD患者EDSS 9分险象环生，抗IL-6R疗法成突围关键！
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种以急性视神经炎和脊髓炎为主要临床表现的中枢神经系统自身炎症性疾病，具有高复发性和高致残性的特点，NMOSD好发于青壮年，以女性居多，临床上以严重的视神经炎和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎为主要临床特征[1]。有研究显示，起病年龄较大（＞48岁）、基线扩展残疾状态量表（EDSS）评分较高（≥2.5）等因素会显著增加视力损伤或视觉严重下降的风险，迟发型NMOSD（年龄＞50岁）、首次发病出现运动症状或四肢瘫痪等为运动障碍预后不良的高危风险因素[2,3]。
本期将分享一例53岁NMOSD女性患者的诊治经历，该患者曾有右眼视神经炎病史，激素治疗缓解后停药，约半年后以四肢麻木起病，症状逐渐加重，新发肢体无力、视力下降，进展至不能行走，确诊NMOSD后予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后症状仍无明显好转，EDSS评分为9分，随即启动IL-6受体抑制剂萨特利珠单抗，治疗后EDSS评分从9分降至3.5分，并实现长期无复发。
病例介绍
基本信息：患者女性，53岁。
主诉：因“突发四肢麻木8天，肢体无力伴视力下降3天”于2024年11月15日入院。
既往病史：高血压病史5年，血压最高160/mmHg，口服硝苯地平治疗。2024年3月诊断为“右眼视神经炎”，予以激素治疗3-4月后视力恢复正常停药。家族史无特殊。
现病史：入院前8天无明显诱因出现四肢麻木，从手脚麻木逐渐向上进展至腹部，有腹部禁锢感、束带感，有四肢麻木、刺痛、灼烧及发冷感，肢体对冷热及触觉减退，程度逐渐加重，入院前3天出现肢体无力，病程逐渐进展，以左侧肢体无力为重，从可自主行走逐渐进展至不能行走、需推轮椅，上肢可抬举，左手持物困难，左下肢不能抬离床面，右下肢可抬举，左眼视力进行性下降，目前仅有光感。
体格检查：左眼视力仅有光感，右眼粗测正常。左侧上肢近段肌力3级、远端2级，左下肢肌力2级；右侧肢体肌力3级。浅感觉：双侧肢体痛、温、触觉障碍；深感觉：双侧肢体音叉振动觉，指、足趾及肢体关节位置觉障碍。右侧巴宾斯基征阳性。
2024年11月15日，头颈部CT血管造影提示左侧锁骨下动脉起始段软斑伴管腔轻中度狭窄，余未见明显异常。入院完善颈椎及眼部MRI平扫加增强，结果提示“延髓-胸1椎体、胸3-4水平脊髓改变，增强扫描不均匀强化，双眼视神经信号改变，增强扫描强化欠均匀”，符合NMOSD典型影像学特征。
图1 2024年11月颈椎、眼部MRI平扫+增强结果：A图、B图：颈椎MRI示延髓-胸1椎体、胸3-4水平脊髓改变，增强扫描不均匀强化；C图、D图：眼部MRI示双眼视神经信号改变，增强扫描强化欠均匀
实验室检查：脑脊液AQP4抗体阳性（1:1），血清AQP4抗体阳性（1:32），脑脊液寡克隆区带（OCB）Ⅱ型。脑脊液白细胞110X106/L↑，蛋白质0.79g/L↑。钠（NA）135.4mmol/L↓、γ-谷氨酰转移酶54IU/L↑，磷酸肌酸激酶26TU/L↓、血糖6.14mmol/L↑、血小板401×109/L↑、25羟基维生素D 15.79ng/ml↓、糖化血红蛋白（HBA1C）6.1%↑。余肝肾功能、免疫球蛋白等无明显异常。
结合患者的临床特征、AQP4抗体结果和MRI影像学结果，诊断为AQP4抗体阳性NMOSD，EDSS评分9分。
治疗方案：针对急性期治疗，给予激素1000mg冲击，联合丙种球蛋白静脉滴注。11月19日，患者出现意识加深嗜睡、急性呼吸衰竭、消化道出血，转入监护室行气管插管及呼吸机辅助呼吸，抗感染治疗；11月27日停有创呼吸机改经气管导管吸氧，11月28日拔除气管插管，复查血气可。12月4日超声检查提示下肢静脉血栓。
图2 患者治疗经过
12月6日，给予萨特利珠单抗注射治疗，同时给予奥卡西平、度洛西汀改善症状。随访至2025年6月，期间均未复发，EDSS评分从9分逐步改善至3.5分。
图3 患者自2024年11月后EDSS评分变化
病例讨论
本病例描述了一名53岁AQP4-IgG阳性NMOSD女性患者的诊疗过程。患者曾有右眼视神经炎病史，激素治疗3-4月后病情缓解，视力恢复正常后停药，约半年后表现为四肢麻木，进一步出现肢体无力并进展至无法行走，伴有视力障碍，结合临床症状、影像学特征、血清及脑脊液AQP4抗体阳性结果，最终确诊为AQP4抗体阳性NMOSD。尽管接受了规范的激素冲击、丙种球蛋白等急性期治疗，但仍表现出快速进展的神经功能损伤，EDSS评分高达9分，后经萨特利珠单抗治疗后病情得到有效控制，随访半年无复发且EDSS评分改善至3.5分。
NMOSD临床发作主要累及视神经和脊髓，首次发病多呈重度发作，甚至危及生命[1,4]。NMOSD临床发作呈现高度复发病程，多项研究结果均证实，NMOSD患者极易在首次发作短期内经历频繁复发[5-7]，而任何一次发作均有可能带来不可逆性损伤。因此，2024年NEMOS发布的《NMOSD诊断和治疗指南第二部分：发作治疗和长期管理》[8]指出，AQP4-IgG阳性NMOSD患者在首次发作后必须接受长期免疫治疗；《中国NMOSD诊断与治疗指南（2025版）》[1]也强调，建议对AQP4-IgG阳性患者进行长期免疫治疗。本例患者曾有右眼视神经炎病史，但缓解后未启动长期免疫治疗，可能是导致本次严重发作的原因。
此外，本例患者起病时年龄较大，EDSS评分达9分，且发病时出现四肢麻木、肢体无力，具有多种预后不良的高危风险因素。急性发作期予以激素冲击联合丙种球蛋白治疗后，患者症状仍无明显好转，且出现感染、消化道出血、下肢静脉血栓等不良反应，体现了传统治疗在NMOSD急性期治疗中的局限性。一项回顾性研究对185例NMOSD患者的871次急性发作治疗过程及结果进行了分析，结果显示，693次发作选择激素冲击治疗作为第一疗程，但经治后仅17.0%获得完全缓解，65.4%获得部分缓解，在第二疗程继续进行激素冲击治疗，或联用血浆置换、免疫吸附或免疫球蛋白等手段干预，仍有患者症状无法缓解[9]。
相较于传统免疫疗法，萨特利珠单抗治疗NMOSD具有更为突出的优势。研究发现，IL-6可加重患者脊髓损伤，NMOSD患者血浆或脑脊液中IL-6水平越高，复发风险越高，IL-6水平还与EDSS评分及脊髓病灶长度呈正相关，即IL-6水平更高者残疾程度及复发后残疾累积更重[10-12]。而且，IL-6可显著加重小鼠脊髓切片模型中由NMO-IgG诱导的病理损伤，经IL-6鞘注后的大鼠可发生脊髓炎、脱髓鞘和轴突损伤，并出现进行性肌无力[13,14]。作为一种抗IL-6受体单克隆抗体，萨特利珠单抗能以高亲和力结合膜结合型和可溶性IL-6受体，全面、精准、高效、持久抑制IL-6信号通路，从而降低NMOSD复发率，改善运动功能障碍，最终遏制残疾进展、防止残疾累积。
在SAkura系列研究的开放标签延长期，患者接受萨特利珠单抗治疗的最长时间超过9年，结果显示，AQP4抗体阳性NMOSD患者接受萨特利珠单抗维持治疗后91%的患者（95% CI：83%-95%）无严重复发，83%（95% CI：74%-90%）无持续EDSS恶化，且总体安全性特征与双盲期保持一致，未发现新的安全性信号，长期用药各类不良事件风险未增加，无死亡及过敏反应发生[15]。
值得注意的是，近期发布的《萨特利珠单抗治疗NMOSD临床实践专家建议》针对以脊髓损害和运动功能障碍为突出表现的患者，特别建议在萨特利珠单抗治疗期间，应每3–6个月评估EDSS与改良Rankin评分（mRS）评估疗效，进行规范化随访。本例患者以严重的运动功能障碍起病，基线EDSS评分高达9分，在接受萨特利珠单抗治疗后，其EDSS评分在半年内显著改善至3.5分，这不仅印证了该药物治疗重症NMOSD的有效性，也体现了遵循专家建议进行规律运动功能评估在临床实践中的重要价值。
专家述评
识别AQP4抗体阳性NMOSD患者中与高复发、高残疾进展相关的风险因素，是实现个体化治疗、改善长期预后的关键。本例女性患者起病年龄偏大，既往有视神经炎病史但未规范维持治疗，此次急性发作表现为肢体无力合并视神经损害，病情迅速进展，基线EDSS评分高达9分，具备多个预后不良的高危特征。
值得注意的是，尽管患者接受了规范的激素冲击联合丙种球蛋白治疗，神经功能仍未见明显好转，且出现了感染、消化道出血及静脉血栓等并发症，反映出传统治疗在NMOSD中的局限性。对具有高残疾风险、传统治疗效果不佳的NMOSD患者，应尽早启用靶向治疗。
萨特利珠单抗作为IL-6受体抑制剂，精准阻断了NMOSD发病中的多个关键环节，在长期随访研究中显示出可持续降低复发风险、延缓残疾进展、安全性良好的优势[10]，最新临床实践专家建议也为其应用提供了细化指导。对于如本例所示残疾程度重、合并多种高危因素的AQP4阳性NMOSD患者，萨特利珠单抗无疑是优选的治疗策略。
专家简介
孟召友 教授
医学博士，生物学博士后，博士研究生导师，博士后合作导师
重庆市中青年医学高端人才
重庆市卒中学会神经免疫分会主任委员
重庆市卒中学会缺血性卒中分会副主任委员
重庆市医师协会神经免疫学组委员
中国医疗保健国际交流促进会神经病学分会委员
中国卒中学会头痛分会委员
中国卒中学会高危人群管理分会委员
军队医学专委会神经医学分会认知障碍学组委员
主持国家自然科学基金项目2项，主持重庆市自然科学基金项目2项，主持中国博士后基金面上项目1项。主要研究方向：神经免疫及脑血管疾病的基础与临床研究。发表SCI论文及中文核心论文30余篇
团队简介
孟召友教授团队由医学博士、生物学博士后背景的孟召友教授领衔，核心成员涵盖多名资深医师与科研骨干，深耕神经系统自身免疫性疾病精准救治，擅长视神经脊髓炎谱系疾病、多发性硬化、重症肌无力等疑难病症诊疗。孟召友教授主持国家自然科学基金、中国博士后基金、重庆市自然科学基金等多项国家级、省部级课题，累计发表SCI及中文核心论文30余篇，核心成果为神经免疫与脑血管病发病机制研究、诊疗方案优化提供重要支撑。同时，团队牵头构建神经免疫性疾病专科联盟，主导中枢神经系统炎性脱髓鞘专病数据库建设，推动多中心数据整合与诊疗标准化，助力学科资源下沉与基层诊疗能力提升。团队成员担任重庆市卒中学会神经免疫分会主任委员、中国卒中学会多分会委员等多项重要学术职务，常态化开展学术讲座、临床培训与多中心协作，持续引领区域神经免疫与脑血管病学科发展。
调研问题
参考文献：
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